「内科大查房」了协和大量精彩病例，还原了现场百家争鸣的盛况，今天小编便为大家推送其中一篇。反正小编是被精彩傻了，也嗅到了自己脑子烧糊的味道……各位看官，你们怎么样？
发热、咳嗽、皮肤溃疡、腹泻一例
1一
病例摘要
患者，男性，29岁，因「发热、咳嗽1年余，皮肤溃疡5月，腹泻1月」于年3月6日入院。
（一）现病史
患者自年秋出现发热、咳嗽，少量白痰，伴乏力、盗汗、食欲减退，年1医院查胸部CT示「病灶钙化」，考虑「肺结核」，予中药及四联抗结核（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）治疗，规律服药4个月，期间戒酒，症状好转。
年5月起用药不规律（半年后完全停药），并大量酗酒（白酒＞g/d），次月起出现多发口腔痛性溃疡，局部外敷「维生素B」等无好转。
年10月出现双腋下及会阴部对称性皮肤溃疡，无疼痛、瘙痒、破溃出血等，体温大致正常，伴间断四肢麻木、无力、行走不稳，无活动受限、反应迟钝等。
年2月初再次出现发热（具体不详），伴腹泻，每天4～8次糊便至稀水样便，总量～1ml不等，伴下腹阵发绞痛、里急后重，偶有黑便，伴心悸、乏力，无便血、大便恶臭，无明显咳嗽、咳痰。
持续不缓解，于年2月18日外院住院治疗，期间皮肤溃疡加重，口舌、前臂、双手、腋窝、会阴部大片新发溃疡，伴高热，最高39.6℃，畏寒、寒战，曾出现烦躁、谵妄，随后出现意识丧失伴尿失禁，具体不详。
便常规示便潜血（+），满视野红白细胞；便病原学（-），便球杆比正常；
血常规示白细胞8.94×/L，中性粒细胞81.3%，血红蛋白g/L，血小板×/L；
生化示血钾2.9mmol/L，血清白蛋白33.9g/L，血氨42μmol/L；
叶酸1.32ng/ml；
血沉62～93mm/h，超敏C反应蛋白30mg/L；
抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、抗SSA、抗SSB、抗双链DNA（抗dsDNA）抗体（-）；
CA19-U/ml,CA.9U/ml,CAU/ml；
胸片示左上肺多发结节状及团块状稍高密度影，密度不均，左肺门增大；
腹盆CT示不全肠梗阻可能、盆腔少量积液；
肠镜示全结肠节段性糜烂水肿，多发浅表溃疡形成，有肠腔狭窄、局部黏膜粗糙隆起。
考虑「血管炎可能」，加用糖皮质激素治疗（静脉甲强龙40mg/d×1d→80mg/d×7d→40mg/d），皮肤黏膜溃疡及发热无好转，加用阿昔洛韦及万古霉素抗感染后体温有所下降，余症状同前。为进一步诊治收入本院内科。
自发病以来，精神、食欲差，小便无明显异常，平素每年3～4次口腔痛性溃疡，1～2d即可好转，脱发明显，否认光过敏、关节肿痛、双手雷诺现象等，近1月来体重下降5kg。
（二）既往史
否认明确慢性病史，否认结核、肝炎等传染病史及接触史，否认食物药物过敏史。
（三）个人史及家族史
吸烟1包/d×10年，饮白酒4～5两/d×3年，饮酒后常不进食，无明显挑食。家族史无特殊。
（四）入院查体
体温36.8℃，呼吸18次/min，心率85次/min，血压90/68mmHg，体重指数15.2kg/m2。营养状况差，消瘦，卧床。口腔、前臂、双手、腋窝、会阴部大片皮肤溃疡，部分表面结痂（图1），散在色素沉着，全身皮肤黏膜未见苍白、黄染、出血点，无触痛。
图1患者入院时多发皮肤黏膜溃疡（部分已结痂）
左腋下可及1cm×1cm淋巴结1枚，活动度可，界清无压痛。心肺查体无特殊，腹软，无揉面感，未及包块，肠鸣音正常。脊柱四肢及各关节活动可，四肢肌肉萎缩，肌力Ⅳ级，右侧上肢及右踝10cm以下刺觉下降，病理征（-）。肛诊无特殊。
（五）诊治经过
入院后完善常规检查及评估。
血常规示白细胞13.83×/L，中性粒细胞78.1％，血红蛋白96g/L，血小板×/L，红细胞平均体积90.6fl，红细胞平均血红蛋白浓度g/L；
尿常规（-）；
肝肾脂全示ALT43U/L，Alb27g/L，TBil6.1μmol/L，肌酐31μmol/L，尿素1.47mmol/L，总胆固醇4.13mmol/L，甘油三脂3.45mmol/L，余正常；
铁四项示血清铁4.7μmol/L，总铁结合力45.8μmol/L，转铁蛋白饱和度0.10，血清铁蛋白μg/L；
血清叶酸20ng/ml，维生素B121pg/ml（补充后）；
血沉89～mm/h，超敏C反应蛋白8.75～10.5mg/L，Ig+补体正常；
血、尿免疫固定电泳、24h尿轻链（-）；
降钙素原、G试验（-）；
EB病毒-DNA、巨细胞病毒-DNA、TORCH10项（-）；
免疫指标检测示抗核抗体、炎症性肠病自身抗体、抗可提取性核抗原等均阴性；
结核菌素试验（PPD）（+），淋巴细胞培养+干扰素测定[MLC+IFN(A+B)]共32SFCMC；
大便常规正常，便潜血（+）；多次查大便细菌、真菌涂片、抗酸染色、难辨梭菌毒素测定均（-）；
胃镜提示慢性浅表性胃炎；结肠镜提示盲肠散在浅溃疡，覆白苔，横结肠近肝曲纵行连续线状溃疡；降结肠局部黏膜充血糜烂，见不规则浅溃疡，覆白苔（图2）；活检病理示结肠黏膜炎性渗出物、肉芽组织及急慢性炎，抗酸染色（-）。
图2结肠镜示多发浅溃疡
图3皮肤活检病理
病理提示：（a）表皮浅表结痂（箭头所示）、棘层细胞内、细胞间水肿；（b）空泡化细胞（细箭头所示）、真皮浅层炎细胞浸润（圆圈所示）
考虑患者皮肤、全身（包括消化道）黏膜溃疡这一症状突出，入院后即请皮肤科、口腔科会诊。皮肤科考虑患者烟酸缺乏症可能，建议完善各系统评估并请营养科、神经科会诊协助诊治；口腔科建议沙利度胺、含漱液、重组牛碱性成纤维细胞生长因子（贝复济）等对症处理口腔溃疡。遂完善皮肤活检，病理提示表皮浅表结痂，棘层细胞内、细胞间水肿，真皮浅层较多慢性炎症细胞浸润（图3），结合临床符合烟酸缺乏症；
行肌电图、神经传导速度及交感神经皮肤反应（sympatheticskinresponse，SSR）检查提示上下肢均存在周围神经源性损害，上下肢SSR均提示异常。
至此，请皮肤、神经、营养科随诊，考虑结合病史、长期酗酒史及异烟肼使用史，患者诊断糙皮病（烟酸缺乏症）可能性大，建议予烟酰胺治疗，急性症状缓解后可减量至皮损好转；病情好转后可长期过渡为富烟酸饮食；同时可加用维生素B1、复合维生素B、弥可保等营养神经治疗。
为评估患者是否有结核活动可能，胸部高分辨CT检查提示左肺上叶多发斑片、结节及条影，符合肺结核改变，较外院胸片加重。请呼吸内科、感染内科会诊，均考虑结核活动可能性大，建议加用四联抗结核治疗。
入院后确诊烟酸缺乏症，合并肺结核可能性大，停用激素，禁食水，予美沙拉嗪（艾迪莎）及肠外营养支持，根据相关科室意见补充烟酰胺及多种维生素治疗，患者口腔溃疡、腹痛、腹泻及皮损逐渐好转，年3月17日开始加用利福平0.45g，每天1次，口服+乙胺丁醇0.75g，每天1次，口服+利复星0.2g，每天2次，口服+链霉素0.75g，每天1次，肌肉注射四联抗结核治疗，体温正常。患者口腔溃疡及皮损逐渐愈合，腹痛、腹泻停止，四肢麻木症状较前好转，复查炎性指标（超敏C反应蛋白0.89mg/L,血沉36mm/h）较前明显下降，遂于3月27日准予患者出院，嘱其门诊随诊。
患者出院后继续口服烟酰胺片、补充多种维生素及四联抗结核治疗，年5月24日自行停用烟酰胺，再次出现少量口腔溃疡，外周皮损无明显变化，双上肢麻木症状好转，双下肢麻木症状仍有留存，致行走步态不稳，高热、腹泻等症状未再出现。6月3日复查血常规基本正常，白细胞6.81×/L，中性粒细胞47.4％，血红蛋白g/L，血小板×/L；肝肾功能正常；炎症指标超敏C反应蛋白9.73mg/L,血沉25mm/h,较前明显降低；皮肤黏膜病变明显改善（图4）；复查肠镜示肠道溃疡已明显恢复（图5）。
图4门诊随诊患者皮肤黏膜病变明显改善（-06-03）
图5复查肠镜示肠道病变基本恢复正常（-06-03）
随着生活水平的提高，近年来烟酸缺乏症患病率明显降低，为提醒广大临床医生对烟酸缺乏症的
