场景再现
诊断情况
Diagnosis
第一诊断：急性化脓性阑尾炎
重要依据：腹部MRI和阑尾B超
重要诊断：局限性腹膜炎
重要依据：查体及血常规
急性阑尾炎的诊断依据
/p>
(1)体征：转移性腹痛是急性阑尾炎的重要特点。在急性阑尾炎早期，自觉腹痛尚未固定时，右下腹就有压痛存在，并可伴有不同程度的腹肌紧张和反跳痛。该患者表现为腹痛，且腹痛由脐周移至右下腹部，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为主，并且右下腹有固定的压痛区和不同程度的腹膜外刺激征，可诊断为阑尾炎。
(2)实验室检查:白细胞总数和中性白细胞数增加;大便和尿常规基本正常。
(3)影像学检查：右下腹B超检查，有炎性包块。结合腹部MRI提示患者为急性阑尾炎。
局限性腹膜炎的诊断依据/p>
该患者体检示腹部压痛、肌紧张和反跳痛三者局限于右下腹可诊断。
鉴别诊断
Differentialdiagnosis
(1)急性胃肠炎
排除重要依据：腹部MRI
(2)右侧输尿管结石
排除重要依据：腹部MRI
(3)急性胆囊炎
排除重要依据：肝胆胰脾彩超和腹部MRI
(4)急性消化性溃疡伴穿孔
排除重要依据：腹部平片和腹部MRI
(5)急性胰腺炎
排除重要依据：淀粉酶脂肪酶-血液，肝胆胰脾彩超和腹部MRI
讨论：
(1)急性胃肠炎:多有不洁饮食史或特殊食物史，腹痛以上腹部与脐周部为主，常呈阵发性，多伴恶心、呕吐、腹泻，亦可有发热。体格检查可发现上腹部或脐周有压痛，多无肌紧张及反跳痛，肠鸣音可亢进。
(2)右侧输尿管结石:多为突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛。疼痛多向会阴部放射，可有肉眼血尿，查体右下腹常无明显压痛，右肾区常有叩痛，右输尿管行程可有压痛，尿常规可见大量红细胞，B超检查或X线摄片在输尿管走行部位可见结石阴影。
(3)急性胆囊炎:临床表现可有低热或畏寒、高热。病初可有定位不明确的上腹部疼痛，以后转至右上腹部持续性膨胀样疼痛，伴阵发性绞痛，向右肩、右肩胛下区放射。恶心、呕吐常于腹痛后发生，为反射性呕吐，呕吐剧烈可吐出胆汁，伴脱水和电解质紊乱，吐后腹痛不.
能缓解。部分患者可出现轻度巩膜、皮肤黄染。腹部检查在右上腹胆囊区有触痛，Murphy征阳性，胆囊积脓肿大时右上腹可扪及囊性包块，胆囊化脓坏疽可出现右上腹部局限性腹肌紧张、压痛、反跳痛。外周血白细胞总数和中性粒细胞计数均增高。B超检查见胆囊肿大、囊壁增厚。放射性核素肝胆动态显像示胆管和肠道显影正常，而胆囊不显影。
(4)上消化道溃疡穿孔:患者多有消化性溃疡病史，突发剧烈腹痛，疼痛持续不缓解，全腹肌紧张，腹平片可见膈下游离气体。
(5)急性胰腺炎:急性胰腺炎时，炎症刺激以及呕吐都可以使食管黏膜屏障和食管下括约肌的功能受损，胃灼热症状较为明显。根据典型上腹持续性疼痛症状、实验室血清淀粉酶、脂肪酶的升高以及腹部超声、CT等影像学提示胰腺周围的炎症改变，可鉴别。
治疗情况
Treatment
(1)关键治疗——腹腔镜下阑尾切除术
(2)一般治疗——5%葡萄糖氯化钠，头孢哌酮钠舒巴坦钠，甲硝唑，胃肠减压(留置胃管)，监测引流量，留置导尿管，监测生命体征，监测血氧饱和度(SPO2)
，持续低流量吸氧，留置腹腔引流管，半坐位，禁食
(3)常规治疗——普外科术后常规护理，一级护理
讨论：
综合患者症状、体征及辅助检查，诊断急性阑尾炎(化脓性)明确，拟立即进行急诊手术阑尾切除以防形成弥漫性腹膜炎甚至感染性休克。抗生素在急性阑尾炎使用之初属于经验用药，所用药物应能同时覆盖需氧菌和厌氧菌。目前临床上多采用联合用药，通常选择广谱青霉素、第2代或第3代头孢菌素、氨基糖甙类或喹诺酮类与甲硝唑配合使用。甲硝唑和克林霉素对革兰阴性肠道杆菌无杀菌活性，不应单独使用，只适于联合用药。术中留置引流管，同时术后给予头孢菌素联合甲硝唑抗感染及补液营养对症治疗，嘱患者半坐卧位以便腹腔引流。
总结
急性阑尾炎是普外科常见病，居各种急腹症的首位。
阑尾炎发生发展分为四个过程：
1.早期病变局限在粘膜层及粘膜下层，因炎症和阑尾肿胀，患者感觉疼痛，此时为典型的的真性内脏痛:定位不明确，患者往往感觉脐周疼痛并伴随恶心或便意。
2.感染达到肌层并累计浆膜层时，患者感觉疼痛渐转移并固定于右下腹，同时便意加重甚至出现腹泻。
3.阑尾炎因感染出现全身性表现:主要为全身性毒血症状。
4.炎症进一步加剧，阑尾管壁坏疽、穿孔，出现明显局限性腹膜炎或者弥漫性腹膜炎症状体征。
阑尾炎发生发展过程中，如被大网膜或者周围肠管包绕，则可形成阑尾周围脓肿。原则上急性阑尾炎除黏膜水肿型可以保守治疗后痊愈外，都应采取阑尾切除手术治疗。
前面有一期内容我们详细介绍了阑尾炎的类型，感兴趣的朋友可以点击此处链接查看/p>
耳熟能详的阑尾炎，你足够了解吗？
文字：潘晓英
排版：周舟
责编：罗伊凡
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
