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原创孙丹雄医学界呼吸频道收录于合集#呼吸病例75个
*仅供医学专业人士阅读参考
磨玻璃肿块，你知道吗？
前言
磨玻璃结节大家都司空见惯了，那磨玻璃肿块呢？合并肺门淋巴结肿大，要怎么鉴别呢？这个肿块还有反晕征呢？
且看这个发表在新英格兰医学杂志的有趣病例。
病例介绍
47岁女性，咳嗽伴呼吸困难2月，于年某月入院。
现病史：2月前出现干咳，伴间断喘息，无畏寒、发热，无喉咙痛、胸痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腿部肿胀或体重减轻。2天前，咳嗽加重，呼吸困难进展。病人电话联系初级保健医生，得到的答复是：湿化空气，局部使用氟替卡松鼻腔喷雾剂，给予抗组胺药非索非那定，并且2周内再次电话随访（这个处理措施，我看的是莫名其妙）。然而，入院前一天，患者活动后呼吸困难加剧，出现流涕、肌痛和眩晕，于急诊科就诊。
既往史：有湿疹和妊娠期糖尿病病史。她的母亲患有糖尿病和黑色素瘤。
体格检查：患者呼吸空气时，体温38.0°C，心率次/分，血压/64mmHg，呼吸频率18次/分，血氧饱和度97%，一般情况好，听诊肺部呼吸音清晰。
辅助检查：血白细胞计数4.43x/L；淋巴细胞计数为0.55x/L。血电解质水平和肝肾功能测试结果均正常。鼻咽拭子甲型和乙型流感病毒以及呼吸道合胞病毒的核酸检测为阴性。
胸片示右下叶有一个4cm圆形肿块。
图1
胸部增强CT示显示右下叶圆形肿块，伴有毛玻璃衰减，肿块周围有一个高衰减边缘，提示反晕征，此外，右中叶和左上叶周围有较小的毛玻璃结节，伴右肺门淋巴结肿大。
图2
图3
考虑什么病？
看看各位大咖各显神通。
鉴别诊断
外周毛玻璃阴影的病因包括机化性肺炎、慢性嗜酸性肺炎、肺梗塞、挫伤、结节病、淋巴瘤和肺癌。肺腺癌可表现为周围毛玻璃样阴影伴或不伴实变。某些腺癌组织学亚型可出现纯毛玻璃结节，包括非典型腺瘤增生、原位腺癌和微浸润性腺癌。
然而，这些亚型的磨玻璃肿块，最大尺寸不会像这个患者超过4cm。贴壁为主型腺癌可能表现为毛玻璃样肿块，在这种情况下应纳入鉴别诊断。该患者的多发双侧毛玻璃结节可能代表腺癌伴转移，也可能代表多原发性肿瘤。然而，在这些情况下，多发的结节通常并不局限于胸膜下。
反晕征，最初发现时对隐源性机化性肺炎具有特异性，随着报道增多，发现反晕征与多种肺部疾病有关，包括继发性机化性肺炎、肺梗塞、感染（例如社区获得性肺炎、结核病、侵袭性真菌感染、副球虫病、组织胞浆菌病、隐球菌病和肺孢子菌肺炎）、肺癌、转移性疾病、淋巴瘤样肉芽肿、肉芽肿性多血管炎和结节病。
本例中一个有用的线索是孤立的右肺门淋巴结肿大，它提示肺部感染或癌症。
诊疗过程
肺部多发磨玻璃肿块，右肺门淋巴结肿大，考虑肺癌，医院进一步处理，遂从急诊科出院。
患者从急诊室出院三天后，尽管服用了退热药，但仍持续发烧，再次返院。患者诉咳嗽，咳黄绿色痰，伴头晕、虚弱、恶心和呕吐。
患者呼吸环境空气时，体温38.1°C，心率95次/分，血压/72mmHg，呼吸频率18次/分，血氧饱和度为%，右中叶有啰音。
尿中嗜肺军团菌和肺炎链球菌抗原检测呈阴性。
胸片示右下叶片状模糊影。
图04
处理：头孢曲松、阿奇霉素抗感染，右美沙芬止咳和静脉输液对症治疗。
由于患者持续发热和咳痰，并且她的几个家庭成员中发现了类似症状，且年新冠肺炎流行，考虑聚集性发病。行鼻咽拭子检测，SARS-CoV-2RNA呈阳性。
住院第三天，症状缓解后，患者出院回家，继续完成头孢泊肟和阿奇霉素的疗程（不是病毒感染么，吃抗生素干嘛呢？）。建议患者进行自我隔离。在与初级保健医生的后续电话随访中，患者报告症状已经缓解。
最终诊断：严重急性呼吸综合征冠状病毒2（SARS-CoV-2）感染引起的肺炎。
新冠肺炎
新冠肺炎曾经离我们很近，随着中国疫情的控制，感觉它又离我们很远，然而疫情局部爆发，你又感觉它理我们很近......
忽远忽近，一闪一烁，就顺便看几张新冠肺炎的影像学吧，就当是看看这个陌生的熟悉人。
图5
图6
小结
这个病例，其实来到中国，新冠病毒感染分分钟就被筛查出来了。但是，其实不容易排除合并肺癌的。病毒感染引起肺门淋巴结肿大不多见，通过随访才能慢慢的把肺癌排除。
还是那句老话，病情要综合分析，才能找到确诊的捷径。
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参考文献：
[1]AmitaSharma,M.D.etal.Case25-:A47-Year-OldWomanwithaLungMass.NEnglJMed;:-.DOI:10./NEJMcpc
本文首发：医学界呼吸频道
本文作者：孙丹雄
责任编辑：彭建萍戴戴
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