潍坊市单病种群体管理指南——慢性腹痛（年版）
一、疾病筛查规范
慢性腹痛筛查重点对象为存在以下情况者：
1.有器质性疾病史：包括消化性溃疡、胃癌、胆石症、慢性胰腺炎、结直肠癌、缺血性肠病、炎症性肠病等。
2.饮食不当。
3.嗜好烟酒。
4.不良生活习惯。
5.存在幼年心理事件及成年后心理社会应激。
6.存在焦虑、抑郁、创伤后应激障碍、药物滥用、躯体化障碍等心理疾病。
二、疾病评估标准
（一）初步诊断
若有明确的腹痛症状，且持续时间超过6个月，可作出慢性腹痛的初步诊断。
（二）诊断标准与诊断流程
诊断标准：导致慢性腹痛的器质性疾病具有各自的诊断标准。但在临床上，多数慢性腹痛系功能性疾病所致，故应加强对这类疾病的认识，包括肠易激综合征（IBS）、功能性消化不良（FD）、中枢介导的腹痛综合征（CAPS）等。其中CAPS腹痛症状较为突出，患者常反复就诊，生命质量下降，并且严重消耗医疗资源。
1.CAPS的诊断标准为：
患者腹痛症状出现至少6个月，且近3个月符合以下所有标准：
（1）疼痛持续或近乎持续。
（2）疼痛与生理行为（进食、排便、月经等）无关，或仅偶尔有关。
（3）疼痛造成日常活动受限（包括工作、社交、娱乐、家庭生活、照顾自己或他人、性生活等）。
（4）疼痛不是伪装的。
（5）疼痛不能用其他疾病来解释。
另外，需注意患者常合并心理疾病，但各类心理疾病缺少一致性表现，无法用于诊断；患者可同时存在一定程度的胃肠功能障碍，例如食欲下降、腹泻等。
2.以下病史特点提示器质性腹痛可能性大：
（1）病程较短。
（2）腹痛部位明确且局限。
（3）与胃肠生理活动（进食、排便）相关。
（4）疼痛程度变异较大。
（5）感觉描述（钝痛、绞痛）多于情感描述（无法忍受的、折磨人的）
（6）人际关系方面无困难。
（7）报警征象：包括年龄＞40岁、便血、粪便隐血阳性、贫血、腹部包块、腹腔积液、发热、体重下降、胃肠道肿瘤家族史等。
表1不同部位慢性腹痛的常见器质性病因
3.以下病史特点提示功能性腹痛可能性大：
（1）病程较长。
（2）腹痛范围弥散，难以准确定位。
（3）腹痛与排便、进食、月经等生理活动无关。
（4）腹痛频繁发作，导致工作生活受限，但发作间期一切如常。
（5）主诉腹痛程度严重，但与客观发现不平行；患者分散注意力时疼痛可减轻，而在讨论病情或检查过程中可加重。
（6）患者用情绪化的语言来形容疼痛症状，例如“痛到不想活了”。
（7）常合并明显的焦虑、抑郁情绪，但患者不认可有心理因素参与腹痛，更愿意强调自己症状的真实性（“我真的很痛”）。
（8）频繁就诊，主动要求各种检查（甚至剖腹探查）以完全明确腹痛病因（“都痛到这个程度了，一定是有什么严重问题”）。
（9）期待医生能够完全消除腹痛症状，却疏于自我管理来适应慢性病（“医生你一定要想办法解决我的腹痛，我不能再这样痛下去了”）。
图1.慢性腹痛的诊断流程图
三、就医指导意见
（一）治疗原则
明确为器质性疾病所致慢性腹痛，应给予相应处置。由功能性疾病所致慢性腹痛，治疗目标不是完全消除腹痛，而是帮助患者正确认识病情，适应慢性疾病，同时尽量减轻症状，提高生命质量。
器质性疾病：
对于由器质性疾病所致的慢性腹痛，在明确诊断后给予针对性的治疗。器质性腹痛在对因治疗的同时，合理应用镇痛药物有助于更好地控制症状，例如慢性胰腺炎。部分患者通过内镜或手术治疗才能解除疼痛，包括胆石症、肠梗阻、恶性肿瘤等。
功能性疾病：
以CAPS为代表。CAPS的治疗目标不是完全解除腹痛症状，而是教育和引导患者适应慢性疾病，在认知病情的基础上逐渐改善症状。建立相互信任，坦诚交流的医患关系至关重要。应根据腹痛症状的严重性和工作、生活受限程度决定治疗方案，少数病情顽固的功能性腹痛患者可能需要转诊至心理专科、多学科胃肠功能性疾病中心或疼痛治疗中心。
（二）治疗方案
无论器质性还是功能性疾病所致慢性腹痛，调整生活方式和饮食，戒除吸烟、饮酒等不良嗜好，以及避免情绪紧张等均属必要。器质性疾病腹痛关键在于治疗原发病。
1.医患交流：
（1）用开放式问题作为问诊的开始，邀请患者讲述病情。
（2）主动倾听患者叙述，在认真聆听的基础上，用封闭式问题确认病情。
（3）承认患者的症状是真实存在的。
（4）共情。
（5）注意宣教，用通俗易懂的语言向患者介绍疾病的本质。
（6）了解患者对病情的理解和对医生的预期。
（7）设定合理的治疗目标。
（8）把握接诊时间限制。
（9）医患之间保持适当的距离。
（10）医患共同决策。
2.对症治疗：疼痛的对症治疗方面，镇痛药物对某些器质性疾病有效，例如慢性胰腺炎等。应用这类药物须遵循WHO的疼痛三阶梯治疗原则。常规镇痛药物对于CAPS往往收效甚微，很可能是因为这些药物的治疗靶点在外周，而CAPS的疼痛主要由中枢神经系统调节异常导致。
3.CAPS的治疗：初治的CAPS患者应在消化或心理专科接受治疗，病情稳定后可转回基层医疗机构。目前对CAPS的首选药物是三环类抗抑郁药（tricyclicantidepressants，TCAs）和5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（serotonin-norepinephrinereuptakeinhibitors，SNRIs）。
TCAs是最常用的治疗器质性或功能性疼痛综合征的药物，包括阿米替林、丙咪嗪、多虑平和地昔帕明等。TCAs给药应从小剂量开始，主要不良反应包括嗜睡、易激惹、便秘、尿潴留、低血压、口干、失眠等。
SNRIs的镇痛效果弱于TCAs，但改善情绪的作用强于TCAs。这类药物以度洛西汀、文拉法辛、米纳普伦等为代表。SNRIs的不良反应包括恶心、腹泻、失眠、震颤、性功能障碍等。TCAs和SNRIs可同时发挥止痛和抗抑郁作用，控制腹痛的效果优于选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selectiveserotoninreuptakeinhibitors，SSRIs）。
4.中医治疗：慢性腹痛患者的常见证候有肝胃不和证（包括肝胃气滞证和肝胃郁热证）、脾胃湿热证、脾胃虚弱证（包括脾胃气虚证和脾胃虚寒证）、胃阴不足证及胃络瘀阻证等。上述证候可单独出现，也可同时出现。慢性腹痛的常用中成药物包括气滞胃痛颗粒、摩罗丹、胃苏颗粒、荜铃胃痛颗粒、胃复春、三九胃泰颗粒等。中医治疗腹痛有一定效果，尚需要高质量的临床研究证据。临床应注意审证求因、辩证施治、合理用药。
四、基层首诊要求
目的是对慢性腹痛患者首先排除器质性疾病。器质性疾病则按其他指南相对应治疗。多数慢性腹痛患者并非由器质性疾病导致，因而对于患者而言，为明确慢性腹痛的病因应当做哪些检查，检查究竟应进行到何种程度，应充分考虑患者的病情特点和个人意愿，特别是合并器质性疾病的风险，包括年龄、报警征象、合并症等。
评估内容包括病史、体格检查及辅助检查等：
1.病史
（1）病史是诊断及评估慢性腹痛的基础。应详细询问病史，全面了解腹痛的病程、部位、性质、诱发及缓解因素等。
（2）患者的年龄、性别、既往史和个人史等信息。
（3）详细询问腹痛特点及伴随症状，须特别了解腹痛与进食、排便及月经等生理事件的关系。
（4）应重点了解患者有无报警征象（alarmsigns），包括：年龄＞40岁、便血、粪便隐血阳性、贫血、腹部包块、腹腔积液、发热、体重下降、胃肠道肿瘤家族史等。
为避免遗漏重要病史，可按照P（provocation，诱因）、Q（quality，疼痛性质）、R（radiation，疼痛放射）、S（severity、疼痛严重程度）、T（timing/treatment，疼痛时间/治疗情况）的顺序采集关于腹痛的病史。
表2慢性腹痛的病史要点及相关病因
2.体格检查
慢性腹痛患者常无腹部异常体征，但体格检查具有重要意义，不可或缺。
（1）首先要