作者：中国医医院消化科艾三喜吴东李景南朱峰
病历摘要
患者男，60岁。因腹泻2年、加重2周于年12月入院。患者于2年前起无诱因出现腹泻，排水样便5?6次/d，每次约～ml，无未消化食物，与进食无关。无腹痛、发热、里急后重。外院查粪便常规及隐血试验均阴性，结肠镜示全结直肠未见明显异常。经洛哌丁胺、抗生素和补液治疗无效，腹泻进行性加重。1个月前腹泻次数增至10～20次/d(每日＞0mL)，伴少尿及血压下降。患者进食无减少，但进行性消瘦，2年内体质量下降35kg。5年前发现前纵隔占位（图1)，外院手术切除后确诊为胸腺瘤。4年医院行胃镜检查示胃角小溃疡，活组织病理检查为非特异性慢性炎，采用抑酸治疗后腹痛好转。入院体格检查：体温36.5℃，脉搏87次/min，呼吸16次/min，血压81/59mmHg（1mmHg=0.kPa)。患者身高cm，体质量36kg。神志清楚，一般情况差，恶病质。浅表淋巴结未及肿大。心肺无殊。舟状腹，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音活跃。双下肢无水肿
图1计算机断层扫描示前纵隔占位(见箭头)
第一次临床讨论
本例患者为中老年男性，病程长达2年，属慢性腹泻。急性腹泻多为自限性病程，而慢性腹泻则需要细致鉴别以排除严重器质性疾病。从病理生理学机制来看，慢性腹泻可分为分泌性、渗透性、渗出性和动力性。本例患者排大量水样便，无未消化食物，且与进食因素无关，可排除渗透性及动力性腹泻；无发热、腹痛和里急后重，粪便中无白细胞，也不支持渗出性腹泻。故提示分泌性腹泻可能性较大。
分泌性腹泻病因较多，包括滥用泻剂、肠道感染（如抗生素相关性腹泻）、肿瘤（包括淋巴瘤、神经内分泌肿瘤、巨大绒毛状腺瘤等）、系统性结缔组织病、显微镜下结肠炎等。本例患者无滥用泻剂或长期应用抗生素病史，故医源性因素无证据。病程长达2年，无腹痛及里急后重等表现，故普通细菌感染可能性小。无发热，淋巴结和肝脾无肿大，故不支持淋巴瘤。至于神经内分泌肿瘤，患者既往仅有胃部小溃疡，对抑酸治疗反应良好，故促胃液素瘤可能性小。无阵发性心悸、皮肤潮红等表现，故也不支持类癌。血管活性肠肽(vasoactiveintestinalpeptide，VIP)瘤需进一步排除。患者近期病情加重，出现水电解质紊乱和严重消耗，在完善检查的同时应补足血容量并加强营养支持。
入院后完善检查，血WBC8.3×/L,中性粒细胞0.64，Hbg/L，PLT×/L。粪便常规及隐血试验正常。粪便微生物学检查（包括志贺菌及沙门菌培养、粪便难辨梭菌培养及毒素测定、寄生虫检测）均阴性。尿常规：比重＞1.，余阴性。血Alb29g/L，余肝功能正常。肌酐μmol/L，尿素氮20.5mmol/L，K+2.2mmol/L，Na+mmol/L，Cl-89mmol/L。血气分析：pH7.32，PaOmmHg，PaCmmHg，HCO3-11.3mmol/L，碱剩余-12.2mmol/L。ESR3mm/1h，超敏CRP17.4mg/L。HIV抗体阴性。抗核抗体、抗可提取核抗原（anti-extractablenuclearantigen，ENA)抗体和抗中性粒细胞胞质抗体（anti-neutrophilcytoplasticantibody，ANCA)均阴性。血IgG1.80g/L(正常参考值为7.00～17.00g/L)，IgA＜0.26g/L(正常参考值为0.70～4.00g/L)，lgM＜0.17g/L(正常参考值为0.40～2.30g/L)。血促胃液素水平正常。心电图示窦性心律，肢导联低电压。胸腹CT见双侧少量胸腔积液和少量心包积液，余未见异常。核素标记生长抑素受体显像阴性。胃镜检查示慢性浅表性胃炎，H.pylori快速尿素酶试验阴性。结肠镜示末段回肠及全结直肠黏膜水肿（图2），未见溃疡或糜烂，予随机多点活组织检查。经禁食、完全肠外营养并积极补液后，患者尿量增多，酸中毒及电解质紊乱被纠正，肾功能恢复正常，但腹泻无好转。
图2入院后结肠镜见患者结肠黏膜广泛水肿
第二次临床讨论
本例患者Hb和尿比重升高、代谢性酸中毒，为腹泻后严重脱水所致。经充分补液后病情虽有好转，但禁食后腹泻并未减少，符合分泌性腹泻的特点。VIP瘤好发于胰腺。该肿瘤通过释放VIP来激活肠上皮细胞受体，促进肠道分泌增加，导致顽固性水样泻和低钾血症，亦称为“胰性霍乱”。VIP瘤属于罕见病，且低钾血症通常不易被纠正，与本病例的治疗反应不符，加上影像学检查阴性，故基本可以除外。某些自身免疫性疾病若广泛影响肠道（如系统性红斑狼疮、硬皮病等)也可导致大量水样泻，但本例患者自身抗体阴性，且缺乏此类疾病的相关表现，故暂不考虑。肠道淋巴瘤和巨大绒毛状腺瘤理论上也可造成分泌性腹泻，但影像学和内镜检查均无阳性发现。显微镜下结肠炎可有大量顽固性水样泻，但结肠镜下黏膜却外观完好，本病例应考虑此病。因此在结肠镜下行多点活组织检查。然而显微镜下结肠炎难以解释患者IgG、IgA和IgM均明显低下。严重腹泻可造成一定量的免疫球蛋白经肠道丢失，多以IgG为主，而IgA和IgM受影响较小，原因在于IgA在肠黏膜含量丰富，而IgM相对分子质量较大，透过肠黏膜的可能性较小。本例患者3类免疫球蛋白均明显降低，难以用肠道丢失来解释，而应考虑为体液免疫缺陷。下一步应重点评估免疫缺陷的性质及严重程度，明确其病因。
血清蛋白电泳见球蛋白比例为3.8%(正常参考值为9.1%～24.0%)。血、尿免疫固定电泳未见单克隆M蛋白。血IgE、IgD和血、尿免疫球蛋白轻链水平均在正常范围。血淋巴细胞亚群分析：B淋巴细胞为0[正常参考值为（～)×/L]，CD4+T淋巴细胞为×/L(占外周血淋巴细胞比值为0.)，CD4+/CD8+T淋巴细胞比例为0.19(正常参考值为0.90～2.00)，CD8+T淋巴细胞异常激活。结肠黏膜病理检查示：HE染色见结肠上皮细胞脱落，表面附有较多细菌（图3)，上皮内可见巨细胞病毒(cytomegalovirus，CMV)包涵体（图4)。革兰染色见结肠黏膜附着病原体多为革兰阴性杆菌。心脏彩色多普勒超声未见异常。骨髓穿刺示增生活跃，成熟粒细胞可见中毒颗粒，余未见异常。
图3结肠上皮细胞表面有较多细菌附着(箭头处)苏木精-伊红染色×
图4结肠黏膜内可见巨细胞病毒包涵体(箭头处)苏木精-伊红染色×
第三次临床讨论
结肠肠腔内虽有大量细菌，但结肠黏膜可分泌具有抗菌活性的黏液，因此正常情况肠上皮表面并无细菌附着。本病例发现结肠上皮细胞不仅形态发生改变，其表面尚有大量细菌和CMV定植，提示免疫缺陷造成肠黏膜屏障功能严重受损。从组织学改变来看，肠道多重感染应该是患者长期顽固性腹泻的根本原因。本例患者不仅体液免疫受损，细胞免疫也有不同程度的缺陷，表现为CD4+T淋巴细胞计数减少，CD4+/CD8+T淋巴细胞比例倒置。免疫缺陷症可分为先天性和后天性两大类。本例患者发育正常，成年发病，既往无反复呼吸道感染病史，普通变异性免疫缺陷病（