杨湘湖
医院药学部药师
擅长临床处方用药评价与分析，在核心杂志中参与发表多篇临床用药分析文章
1.引言
据全球疾病负担研究(GlobalBurdenofDiseasestudy)估计，年约有万人死于腹泻疾病[1]。根据这项报告，腹泻疾病是全球五大死因之一，并且是5岁以下儿童的第二大死因，仅次于急性呼吸道感染[2]。
目前我国没有全国性调查研究资料，据我国部分省市的腹泻病疾病负担社区调查研究，全人口腹泻病发病率为0.17～0.70次/人年，5岁以下儿童则为2.50～3.38次/人年[3]。
2.定义
腹泻定义：为排稀便或水样便，通常在24小时内至少排便3次，总量超过g[4]。
现已依据症状的持续时间提出了以下定义：
急性腹泻–持续时间小于等于14日
迁延性腹泻–持续时间超过14日，但不到30日
慢性腹泻–持续时间超过30日
3.病因
大部分急性腹泻病例都是由感染引起，呈自限性。急性感染性腹泻的主要病因包括病毒、细菌和原虫感染。其中，病毒主要有：诺如病毒、轮状病毒、腺病毒、星状病毒等，细菌主要有：沙门菌属(Salmonella)、弯曲杆菌属(Campylobacter)、志贺菌属(Shigella)、肠产毒型大肠埃希菌(Escherichiacoli)和艰难梭菌(Clostridiumdifficile)等，而原虫则主要有隐孢子虫(Cryptosporidium)、贾第虫属(Giardia)、环孢子虫(Cyclospora)和内阿米巴属(Entamoeba)等[5]。综合来看，大多数急性感染性腹泻病例可能都是由病毒引起，因为目前观察发现大多数研究中粪便培养阳性的病例仅占1.5%-5.6%[6]。但是，在重度腹泻患者中，大多数病例则是由细菌性病因引起。随着腹泻病程迁延并发展为慢性腹泻，非感染性病因变得更常见。
4.治疗
一般措施，如补液、对症和维持营养，必要时调整饮食。大多数患者都不需要抗生素治疗，因为急性腹泻通常呈自限性。部分严重患者需要使用抗生素治疗。
4.1补液
对于没有其他问题且不存在低血容量的腹泻患者，关键的治疗手段是用含水、盐和糖的溶液补液，最好是口服补液[7]。稀释果汁和风味软饮料搭配咸饼干和肉汤或其他汤类也能满足病情轻微患者对液体和盐的需求[8]。也可以多饮含钾、钠等电解质且有一定含糖量的运动饮料。
对于病情更严重的腹泻病患者，口服补液盐ORS补液则更适合，口服补液盐(OralRehydrationSalts，ORS)应间断、少量、多次，不宜短时间内大量饮用，口服剂量应是累计丢失量加上继续丢失量之和的1.5～2.0倍[9]。WHO推荐的标准ORS配方为：氯化钠3.5g、柠檬酸钠2.9g或碳酸氢钠2.5g、氯化钾1.5g、蔗糖40g或葡萄糖20g，加水至1L口服。电解质渗透压为mmol/L，总渗透压为mmol/L[10]。近年来WHO推荐一种更加有效的低渗透压ORS，与标准ORS相比，其钠和葡萄糖浓度较低，葡萄糖浓度从20g/L改为13.5g/L，钠从90mEq/L改为75mEq/L。将渗透压从mOsm/L改为mOsm/L。ORS能减轻呕吐、减少粪便量并减少静脉补液量。低渗ORS和标准ORS用于成人急性水样腹泻的治疗，其疗效相当[11]，但在安全性方面低渗ORS优于标准ORS[12]。
对于严重低血容量的成人患者，应从静脉补液开始[13]，首选乳酸林格氏液或5%葡萄糖或乳酸林格氏液，也可用生理盐水。由于生理盐水不含钾和碱性物质，不能补充机体的钾丢失并纠正酸中毒，故不为首选。一旦完成补液，就可改为口服补液盐(oralrehydrationsalts，ORS)。
4.2经验性抗生素治疗
4.2.1
是否需要经验性抗生素治疗
急性水样泻患者，排除霍乱后，多为病毒性或产肠毒素性细菌感染，不应常规使用抗菌药物。虽然经验性抗生素治疗在某些情况下可有效缩短腹泻症状的持续时间[14,15]，但急性腹泻通常是由病毒引起且持续时间较短，因此在大多数患者中，经验性抗生素治疗的收益可能小于成本，即潜在副作用、促进细菌耐药、较高的治疗费用以及破坏正常肠道菌群，增加艰难梭菌感染的风险等不良因素。
对于症状明显或有疾病加重风险的特定患者，经验性抗生素治疗是能获益的，因为减轻症状可为这些患者带来更大的相对获益。通常会针对以下情况使用经验性抗生素治疗：
严重疾病(发热、一日排便超过6次、需住院治疗的容量不足患者)
有提示侵袭性细菌感染的特征，如黏液样便或血便(低热或无发热且病情不严重的病例除外)
有增加并发症风险的宿主因素，包括年龄大于70岁，以及有共存疾病(如心脏病和损害免疫功能的疾病)
4.2.2
经验性抗生素选择
如果决定要对急性腹泻进行治疗，一般会使用口服氟喹诺酮类药物治疗3-5日，如环丙沙星(mg，一日2次)、左氧氟沙星(mg，一日1次)或诺氟沙星(mg，一日2次；)[7,16]。对于不能接受氟喹诺酮类药物或是疑似有氟喹诺酮类耐药病原体感染风险的患者，可改用阿奇霉素(mg，口服，一日1次，治疗3日)，或红霉素(mg，口服，一日2次，治疗5日)[15]。鉴于肠道病原体对抗生素耐药的情况越来越常见[14,15]，部分原因在于治疗腹泻疾病时误用和滥用抗生素。现已发现非伤寒性沙门菌、志贺菌属和霍乱弧菌具有多重耐药性[7,16]，耐药性使得重症患者的抗生素治疗更为复杂。因此，在治疗急性腹泻疾病患者选择抗生素治疗时，只要条件允许，应依据当地菌株的近期药敏试验结果。对控制耐药性可能会起一定作用。
4.3对症治疗
4.3.1
肠黏膜保护剂和吸附剂
蒙脱石、果胶和活性炭等，有吸附肠道毒素和保护肠黏膜的作用。蒙脱石对消化道内的病毒、细菌及其毒素有固定和抑制作用；对消化道黏膜有覆盖能力，并通过与黏液糖蛋白相互结合，提高肠黏膜屏障对致损伤因子的防御能力，促进肠黏膜修复。年Cochrane上发表的一项荟萃分析显示:蒙脱石将腹泻持续时间缩短了约24小时，并提高了开始治疗后第3天的临床缓解率，此外，排便频率及排便量均有所减少[17]；蒙脱石散体内基本不吸收；治疗腹泻时不增加不良反应风险，在治疗儿童急性腹泻有一定潜在优势。根据指南推荐，成人及儿童均可服用，儿童用法用量根据其年龄按蒙脱石说明书服用，成人用量和用法为3.0g/次，3次/d口服[19]。
4.3.2
抗动力药物
对于想要接受对症治疗的患者，如果无发热或仅有低热，且粪便不呈血性，可谨慎地使用抗动力药洛哌丁胺，但对于伴发热或明显腹痛等疑似炎性腹泻以及血性腹泻的患者应避免使用。洛哌丁胺初始剂量为2片(4mg)，之后排一次不成形便就使用2mg，每日剂量不超过16mg，持续使用不超过2日。美国食品药品管理局(FDA)曾发出警告，称服用推荐剂量以上的洛哌丁胺，包括滥用或误用，可造成严重的致命性心脏问题。对于临床特征提示痢疾的患者(发热、黏液样便或血便)，由于担心抗动力药会引起更严重的疾病，或在有这类感染的情况下会延长病程，除非还向患者给予了抗生素治疗，否则应避免使用抗动力药。对于这类患者，可用次水杨酸铋作为替代药物(一次30mL或2片，每30分钟1次，连续给予8次)，但该药的效果不如洛哌丁胺，且有可能引起水杨酸盐中毒，尤其是服用阿司匹林的患者以及妊娠女性。地芬诺酯是另一个抗动力药选择，但该药的研究不如其他药物充分，且可能会导致中枢性阿片类副作用或胆碱能副作用。地芬诺酯的剂量是2片(4mg)，一日4次，持续使用不超过2日。还应警示患者，抗动力药治疗可能会掩盖实际液体丢失量，因为液体可能积聚在肠道内。因此，采用抗动力药治疗时应积极补液。
4.3.3
抗分泌药物
消旋卡多曲，作用于外周脑啡肽酶，不影响中枢神经系统的脑啡肽酶活性，且对胃肠道蠕动和肠道基础分泌无明显影响。使用方法为mg，3次/天，餐前口服，治疗时间不超过7天。
4.3.4
益生菌
肠道微生态失衡可能是成人急性感染性腹泻的诱发因素，也可以是导致腹泻后果。近年来已有较多证据表明，某些有益的细菌可帮助维持肠道中的非致病性菌群，或帮助非致病性菌群重新定植于肠道中；这些益生菌也可用作替代治疗手段。现有多种不同的益生菌，每种益生菌有不同的活性，并非所有益生菌都一样；临床上观察到使用某种益生菌或益生菌组合的获益，未必就能推广至另一种。年胃病学组织（WGO）对于益生菌及益生元的使用指南中提出，基于临床研究证据，推荐鼠李糖乳杆菌(Lactobacillus)GG及布拉氏酵母菌(Saccharomycesboulardii)用于治疗儿童感染性腹泻[20]。益生菌的常见不良反应包括胃肠胀气和轻度腹部不适，严重不良反应罕见。免疫功能缺陷及短肠综合征为禁忌证。益生菌的活菌制剂，应尽可能避免与抗菌药物同时使用。
5.膳食推荐
除了口服补液以外，尚未有充分证据证明特定膳食推荐的益处。然而，急性腹泻发作期间保持充足的营养对于促进肠上皮细胞更新很重要[7]；如果患者厌食，或出现呕吐或恶心，则短期内仅摄入液体也无害。水样泻患者需要进食煮熟的加盐淀粉食品和谷类食品，如土豆、面条、大米、小麦和燕麦；患者也可食用饼干、香蕉、汤和煮熟的蔬菜[21]。严重腹泻后，还应避免进食高脂肪的食物，直到肠道功能恢复正常。
6.预防
急性腹泻疾病可以通过多种措施预防，这些措施的重点在于预防微生物的社区内传播和人际传播[22,23]。这些预防措施包括：
用肥皂洗手
确保可以获得安全的饮用水
正确处理人类排泄物
母乳喂养婴幼儿
安全处理和加工食物
控蝇
参考文献
1.LozanoR,NaghaviM,ForemanK,etal.Globalandregionalmortalityfromcausesofdeathfor20agegroupsinand:asystematicanalysisfortheGlobalBurdenofDiseaseStudy.Lancet;:.
2.WorldHealthOrganization.WaterSanitationandHealth.Geneva,Switzerland:WorldHealthOrganization,.
3.林玫，董柏青.感染性腹泻流行病学研究现况.中国热带医学，，8：-.
4.GuerrantRL,VanGilderT,SteinerTS,etal.Practiceguidelinesforthemanagementofinfectiousdiarrhea.ClinInfectDis;32:.
5.RiddleMS,DuPontHL,ConnorBA.ACGClinicalGuideline:Diagnosis,Treatment,andPreventionofAcuteDiarrhealInfectionsinAdults.AmJGastroenterol;:.
6.GuerrantRL,VanGilderT,SteinerTS,etal.Practiceguidelinesforthemanagementofinfectiousdiarrhea.ClinInfectDis;32:.
7.DugganC,SantoshamM,GlassRI.Themanagementofacutediarrheainchildren:oralrehydration,maintenance,andnutritionaltherapy.CentersforDiseaseControlandPrevention.MMWRRe