大纲要求
以下均为
（1）病因
（2）临床表现
（3）诊断
（4）处理：急救措施、补充血容量、止血措施等
01病因最常见的病因：消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和胃癌
其他病因：
①：食管疾病，如食管贲门粘膜撕裂伤、食管癌、食管损伤（器械检查、异物或放射性损伤；强酸、强碱等化学剂所致损伤）、食管炎、食管憩室炎、主动脉瘤破入食管等；
②胃十二指肠疾病，如息肉、横径动脉破裂、胃间质瘤、门静脉高压性胃病、血管瘤、异物或放射性损伤、吻合口溃疡、十二指肠憩室、胃泌素瘤等；
③胆道出血，如胆道或胆囊结石，胆道蛔虫病。胆囊或胆管癌，胆道术后损伤，肝癌、肝脓肿或肝血管瘤破入胆道
④胰腺疾病累及十二指肠，如胰腺癌或急性胰腺炎并发脓肿溃破。
02临床表现1.呕血和（或）黑便是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便，在幽门以下者可仅表现为黑便。但是出血量少而速度慢的幽门以上病变可仅见黑便，而出血量大、速度快的幽门以下的病变可因血液反流入胃，引起呕血。
2.失血性周围循环衰竭出血量ml以内可无症状，出血量中等可引起贫血或进行性贫血、头晕、软弱无力，突然起立可产生晕厥、口渴、肢体冷感及血压偏低等。大量出血达全身血量30%～50%即可产生休克，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到、脉压差缩小及脉搏快而弱等，若处理不当，可导致死亡。
3.贫血和血象变化急性大出血后均有失血性贫血，出血早期，血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积可无明显变化，一般需要经3～4小时以上才出现贫血。上消化道大出血2～5小时，白细胞计数可明显升高，止血后2～3天才恢复正常。但肝硬化和脾亢者，则白细胞计数可不增高。
4.发热中度或大量出血病例，于24小时内发热，多在38.5度以下，持续数日至一周不等。
5.氮质血症。
03诊断（一）确定消化道出血
根据呕血、黑便、血便和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或粪便隐血试验呈强阳性，血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降的实验室证据，可诊断消化道出血。
（二）出血程度的评估和周围循环状态的判断
成人每日消化道出血5ml，粪便潜血试验即出现阳性；每日出血量超过50ml可出现黑便；胃内积血量ml可引起呕血。一次出血量ml时，因轻度血容量减少可由组织液及脾脏贮血所补充，多不引起全身症状。出血量ml，可出现头昏、心悸、乏力等症状。短时间内出血量ml,可出现休克表现。
（三）判断出血是否停止
下列情况应考虑有消化道活动出血：①反复呕血或黑便（血便）次数增多、粪质稀薄，肠鸣音活跃；②周围循环状态经充分补液及输血后未见明显改善，或虽暂时好转而又继续恶化；③血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。
（四）判断出血部位及病因
1.病史与体检在面临纷繁复杂的病因和捉摸不定的出血部位时，病史与体检对于建立良好的临床思维至关重要，基于此，选择恰当的检查方法获得客观证据，才能高效完成诊断。
2.内镜
①胃镜和结肠镜：是诊断上、下消化道出血的病因、部位和出血情况的首选方法。
②胶囊内镜：胶囊内镜使很多小肠病变得以诊断
3.影像学X线钡餐造影有助于发现肠道憩室及较大的隆起或凹陷样肿瘤。
4.手术探查各种检查不能明确出血灶，持续大出血危及患者生命，必须手术探查。
04处理：急救措施、补充血容量、止血措施等：卧位，保持呼吸道通畅，避免呕血时吸入引起窒息，必要时吸氧，活动性出血期间禁食，严密监测患者生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量及神态变化；观察呕血与黑便、血便情况；定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容与血尿素氮；必要时行中心静脉压测定；对老年患者根据情况进行心电监测。
：立即查血型和配血，尽快建立有效的静脉输液通道补充血容量。
：
1.食管胃底静脉曲张出血本病常出血量大、死亡率高，止血措施如下：
①药物：尽早给予血管活性药物如生长抑素、奥曲肽、特力加压素及垂体加压素，减少门静脉血流量，降低门静脉压，从而止血。
②内镜治疗：当初出血量为中等以下，应紧急采用EVL或内镜直视下注射液态栓塞胶至静脉曲张的静脉，
③经颈静脉肝内门-体分流术（TIPS）
④气囊压迫止血：在药物治疗无效的大出血时暂时使用，为后续有效止血起“桥梁”作用。
2.非曲张静脉出血止血措施
①抑制胃酸分泌
②内镜治疗
③介入治疗
④手术治疗：药物、内镜及介入治疗仍不能止血、持续出血将危及患者生命时，须不失时机进行手术。
知识点记完啦，来做做题看看掌握了多少吧
1.男，50岁。呕血2小时，量约ml。慢性乙型肝炎10年。查体：脾肋下2cm。出血病因首先考虑是
A：胃血管畸形破裂
B：食管胃底静脉曲张破裂
C：胃癌
D：消化性溃疡
E：食管贲门黏膜撕裂综合征
2.成人出现便隐血阳性时，消化道出血量至少大于
A：10mL
B：9mL
C：8mL
D：6mL
E：5mL
3.上消化道出血表现为呕血或黑粪，主要取决于
A：出血的速度和量
B：出血部位的高低
C：病变的性质
D：凝血机制
E：胃肠蠕动情况
4.下列关于上消化道出血错误的是
A：可以在胃内灌注去甲肾上腺素来治疗非静脉曲张破裂出血
B：静脉曲张破裂出血可采用垂体后叶素、生长抑素等
C：出血量＜ml不引起血压降低
D：活动性出血者，禁食
E：出血后血尿素氮升高
5.男性，28岁，上腹痛1周，黑便3天，每天排便3～4次，量较多，头昏，乏力，心慌。有间断上腹痛3年。每次发病约持续2～4周方缓解。饮酒史4年，每天2两白酒，曾患乙肝，首先考虑的诊断是
A：肝硬化食道静脉曲张出血
B：消化性溃疡出血
C：急性胃黏膜病变出血
D：下消化道出血
E：食道贲门撕裂综合征出血
6.男，45岁。1天前进食较硬食物后突发呕血1次，约ml，排黑色糊状便2次，每次量约g，无腹痛。既往乙型肝炎病史14年，1年前曾发生类似呕血1次。查体：BP/65mmHg，皮下巩膜无黄染，腹软，无压痛，肝肋下未触及，脾肋下2cm，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次/分。实验室检查：Hb95g/L，WBC2.5X/L，PLT47X/L，目前最有意义的检查方法是
A：胃镜
B：腹部CT
C：腹部B超
D：腹部MRI
E：上消化道X线钡剂造影
7.女性，20岁。间断上腹痛3年，加重1周，3小时前出现呕吐暗红色血液，量约ml，查体：血压95/65mmHg，脉搏次/分。首选下列哪项治疗
A：静脉用头孢菌素
B：静脉用甲泼尼龙
C：禁食及静脉高营养
D：口服蒙脱石散
E：口服柳氮磺吡啶
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1.正确答案：B。
患者慢性乙肝病史多年，脾肿大，应诊断为肝硬化门静脉高压症。现呕血ml，最可能呕血的原因是门静脉高压、食管胃底静脉曲张破裂出血。
2.正确答案：E。
消化道出血量大于5ml时才会出现大便隐血阳性。
3.正确答案：A。
上消化道出血的临床表现主要取决于出血量及出血速度。呕血、黑粪是上消化道出血的特征性表现。上消化道大量出血之后，均有黑粪。出血部位在幽门以上者常伴有呕血。若出血量较少，速度慢亦可无呕血。反之，幽门以下出血如出血量大，速度快，可因血反流入胃腔引起恶心、呕吐而表现为呕血。
4.正确答案：C。
出血量＜ml时不引起血压降低。
5.正确答案：B。
消化道出血的鉴别诊断包括两大方面：出血部位及病因的鉴别。上消化道出血以黑便为主要临床表现，可伴或不伴呕血，而下消化道出血则多表现为暗红色或鲜红色血便。
6.正确答案：A。
本题考食管胃底静脉曲张破裂的诊断。患者肝炎病史较长，粗糙饮食诱发上消化道出血，可初步考虑肝硬化并发食管胃底静脉曲张破裂，故可用胃镜来确诊。
7.正确答案：C。
患者上消化道大出血，血压95/65mmHg，脉搏次/分，提示外周循环衰竭，应积极抗休克，输血、补液、纠正血容量不足。
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