作者：高丽丽
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导读：急性痛风性关节炎好发于下肢单关节，起病急、病情重、变化快，6小时内可发展至高峰，关节及周围软组织出现明显的红肿热痛，疼痛剧烈。有关急性痛风性关节炎治疗药物的使用，应掌握更多的细节。
大关节受累时可有关节渗液，并可伴头痛、发热、白细胞计数增高等全身症状。其好发部位为足第一跖趾关节、其他跖趾、踝、膝、指、腕、肘关节，而肩、髋、脊椎等关节较少发病。可能的诱发因素包括关节局部损伤（如外伤）、受冷、受潮、穿鞋过紧、走路过多、饱餐、饮酒、外科手术、脱水、过度疲劳、药物和感染等。
痛风急性发作期的治疗药物主要是秋水仙碱、非甾体类抗炎药物（NSAIDs）、糖皮质激素，急性期不宜积极降尿酸治疗，除非一直在服用降尿酸药物。预防急性关节炎复发，在降尿酸治疗初期，预防性使用秋水仙碱可减少痛风的急性发作，其次可选用NSAIDs、糖皮质激素。严重肾功能不全者慎用秋水仙碱和NSAIDs。
抗白细胞趋化药物
如秋水仙碱，可抗炎镇痛，其抑制白细胞趋化、黏附、吞噬，减少前列腺素和白三烯的释放，并控制关节局部的疼痛、肿胀及减轻炎性反应。
推荐急性痛风发作时首剂负荷剂量为1mg口服，1h后追加0.5mg，12h后改为0.5mgqd或bid。在痛风发作12h内尽早使用，超过36h后疗效显著降低。
1.注意事项
?不良反应常见有胃肠道反应如恶心、呕吐、腹泻、腹痛等，随剂量增加而增加，症状出现时应立即停药，若停药3h后仍有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，需及时就医。
?少数可出现白细胞计数减少、肝功能异常、肾脏损害（血尿、少尿、肾功能异常等）。其他包括肌肉与周围神经病变、皮疹、脱发、发热等。
?长期使用可引起骨髓抑制，如粒细胞和血小板计数减少、再生障碍性贫血等，注意监测外周血常规。其中毒常见危险因素有年龄＞75岁、合用他汀类药物、肾移植、透析等。转氨酶升高超过正常值2倍时需停药。
?肾功能不全者需减量，eGFR35-59ml/min/1.73m^2时每日最大剂量0.5mg，eGFR10-34ml/min/1.73m^2时最大剂量0.5mg、隔日1次，eGFR10ml/min/1.73m^2或透析者禁用。
2.药物相互作用
?秋水仙碱是CYP3A4和P-gp的底物，与P-糖蛋白或强效CYP3A4抑制剂（如酮康唑、红霉素、克拉霉素、环孢素、那非那韦、利托那韦、地尔硫?、硝苯地平、维拉帕米等）联用时，其血药浓度可增加，需慎用或减量使用。
?克拉霉素抑制CYP3A4和P-gp，可增加秋水仙碱的生物利用度，减慢其代谢，致严重毒性如横纹肌溶解症、肾衰竭、急性神经肌病，需谨慎或避免合用；
?与P-gp抑制剂如维拉帕米、环孢素、酮康唑等合用，会致秋水仙碱肠道的外排减少，显著提高其生物利用度，增加不良反应，应谨慎或避免合用；
?与降脂药物他汀类、贝特类联用，可增加肌病风险；
?可致可逆性的维生素B12吸收不良。
非甾体类抗炎药物（NSAIDs）
如双氯芬酸、吲哚美辛、萘普生、美洛昔康、塞来昔布、依托考昔等，推荐早期足量使用，可抗炎、镇痛，并能抑制尿酸盐结晶的吞噬。
表1NSAIDs的比较
1.注意事项
?有消化道出血风险或需长期使用小剂量阿司匹林者，建议优先选用选择性COX-2抑制剂；
?禁用于活动性消化道溃疡/出血、既往有复发性消化道溃疡/出血病史者；
?合并心肌梗死、心功能不全者避免使用COX-2抑制剂；
?高龄、肾功不全、既往有消化道溃疡、出血、穿孔者慎用；
?NSAIDs可能致肾脏缺血，诱发和加重急慢性肾功能不全，慢性肾脏病者不建议使用；
?eGFR＞60ml/min/1.73m^2时谨慎使用，eGFR60ml/min/1.73m^2时不建议长程使用，eGFR30ml/min/1.73m^2时禁用。
2.药物相互作用
?与ACEI类药物联用，因NSAIDs水钠潴留而减弱后者的降压效果，增加肾损伤风险；
?洛索洛芬与喹诺酮类抗菌药物如依诺沙星等合用，有时会引起痉挛；
?氟比洛芬酯与喹诺酮类抗菌药物如氟哌酸、洛美沙星、诺氟沙星和依诺沙星等合用，能增强喹诺酮类抑制γ-氨基丁酸释放的作用，可能引起抽搐；
?YP2C9抑制剂如酮康唑、伏立康唑等，会抑制布洛芬、吲哚美辛、塞来昔布等的代谢，致其血药浓度升高；
?氟康唑、扎鲁司特、他汀类药物等CYP2C9抑制剂可使塞来昔布代谢减慢而升高血药浓度；
?吡罗昔康、氯诺昔康与左氧氟沙星、氧氟沙星合用，可抑制γ-氨基丁酸对中枢的抑制作用，使中枢的兴奋性增高，癫痫发作的危险性增加。
糖皮质激素
糖皮质激素在痛风急性发作期镇痛效果与NSAIDs相似，但可更好地缓解关节活动痛，其可抗炎，减少白细胞浸润，缓解红肿、热痛等，且能减轻炎症引起的瘢痕和粘连。
临床主要用于严重急性痛风发作伴明显全身症状，秋水仙碱、NSAIDs治疗无效或使用受限者及肾功能不全者，或当痛风急性发作累及多关节、大关节时。
口服泼尼松0.5mg/kg/d，连续用药5-10d停药；或0.5mg/kg/d开始，用药2-5d症状好转后逐渐减量，7-10d内停药，尽量避免使用长效糖皮质激素如地塞米松等。
不宜口服用药时，可考虑静脉使用糖皮质激素。此外，当痛风急性发作累及1-2个大关节时，建议有条件者可抽吸关节液后，行关节腔糖皮质激素治疗，避免短期内重复使用。
1.注意事项
?不良反应有高血压、糖尿病、水钠潴留、感染等。
?糖尿病、高血压控制不佳、有精神病倾向、重症肌无力、急性心衰、合并感染、严重骨质疏松、有活动性消化道溃疡/出血或既往有复发性消化道溃疡/出血病史者慎用。
?全身用糖皮质激素与NSAIDs联合不良反应大，不推荐。
?不建议口服NSAID和全身糖皮质激素联用。
2.药物相互作用
?全身用糖皮质激素与NSAIDs联合不良反应大，不推荐；
?不建议口服NSAID和全身糖皮质激素联用；
?近期使用巴比妥类、卡马西平、苯妥英、扑米酮或利福平等，可能会增强代谢并降低全身性皮质激素的作用；
?口服避孕药物或利托那韦可升高糖皮质激素的血药浓度；
?与排钾利尿剂（如噻嗪类或袢类）合用，可造成过度失钾。
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