病历摘要
▎主诉及现病史患者男性，78岁，农民，居住丘陵地带，以“发热5天，腹泻2天，呕吐1天”为主诉入院。
患者5天前无诱因出现发热，最高达38.4℃，伴乏力不适，无畏冷、寒战、咳嗽、胸闷、气喘、高热症状，无鼻塞、流涕、头晕、头痛、肢体活动障碍；4天前就诊我院发热门诊。
查血常规：血小板×/L，余正常范围；胸部CT：右肺下叶及左肺舌叶纤维灶，双侧肺气肿；并于门诊输液治疗（家属代诉抗病毒、调节血糖药物）仍无明显好转，2天前出现腹泻，为黄色稀水样便，约4-7次/日，量中等，无里急后重、粘液脓血便，伴咽喉异物感、咳嗽，多在晨起后出现，无咳痰、咯血症状，昨日进食后出现恶心、呕吐胃内容物数次，含有食物残渣，非喷射状，不含血液。无腹痛、腹胀、放射痛，后于-04-05来我院感染科住院治疗，予以抗感染、抗病毒、补液、支持对症治疗仍无明显好转，今为求进一步治疗今以“呕吐原因待查”收住院。
病程中患者精神、食欲、睡眠、体力差，大便如上述，小便较前有所减少，体重无明显变化。
▎既往史
年中风，未遗留肢体偏瘫，后一直口服阿司匹林、阿乐治疗；高血压病病史8年，院外长期口服苯磺酸氨氯地平片5mg/天治疗，血压控制尚可；2型糖尿病2年，院外胰岛素及口服二甲双胍片治疗，近期血糖控制欠佳。否认病毒性肝炎、结核等传染病史；年车祸伤致左下肢外伤行手术治疗，治愈。否认输血史；否认药物及食物过敏史。5天前有饮酒史。无新冠肺病人接触史。
▎体格检查
T：37.4℃、P：89次/分、R：21次/分、BP：/85mmHg，神志清楚，轮椅推入病房，精神差，吐词清晰，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，颈软，桶状胸，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率89次/分，律不齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，肠鸣音活跃，双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
▎诊治经过
入院后完善相关实验室检查：
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-04-02查血常规：血小板×/L；胸部CT：右肺下叶及左肺舌叶纤维灶，双侧肺气肿。
-04-05住院资料提示：新冠肺抗体：阴性。凝血功能：正常；2.50ug/ml，血生化：谷丙转氨酶：48.84U/L，谷草转氨酶：.41U/L，钙：1.88mmol/L，肌酸激酶：.58U/L，随机血糖：12.33mmol/L，乳酸脱氢酶：.77U/L，羟丁酸脱氢酶：.36U/L，降钙素原、血沉、感染四项：正常；血常规：血小板：59×/L，WBC：2.21×/L；糖化血红蛋白：8.6%。
-04-06头颅+全腹部+盆腔CT：脑萎缩，胆囊多发小结石，右肾小囊肿；心电图：窦性心律，偶发房性早搏，电轴左偏。
-04-07晨复查血常规：中性粒细胞数目1.47x10^9/L↓、中性粒细胞百分比80.50%↑、血小板数目48.00x10^9/L↓、白细胞数目1.83×/L↓；复查肝功能、胰腺2项、电解质：白蛋白31.89g/L↓、谷丙转氨酶62.77U/L↑、淀粉酶.58U/L↑、谷草转氨酶.18U/L↑、钙1.98mmol/L↓、氯mmol/L↑、脂肪酶.35U/L↑、总蛋白56.19g/L↓；甲功三项：游离三碘甲状腺原氨酸1.59pg/ml↓，余正常；N端脑钠肽前体94.63pg/ml；男性肿瘤标记物全套：糖类抗原.43U/mL↑、细胞角蛋白19片段8.07ng/ml↑、神经元特异性烯醇化酶23.67ng/ml↑，余正常。大便常规：潜血阴性，水样便、黄色。
-04-07下午复查血常规：中性粒细胞数目1.44×/L↓、中性粒细胞百分比76.10%↑、血小板数目45.00×/L↓、白细胞数目1.88×/L↓；复查胰酶两项、电解质：淀粉酶.48U/L↑、钙2.03mmol/L↓、脂肪酶.35U/L↑；心肌四项：肌酸激酶同工酶MB9.77ng/ml↑、超敏肌钙蛋白I0.07ng/ml↑、肌红蛋白.25ng/ml↑。血培养、大便培养：阴性。
住院期间患者开始出现间断意识模糊症状，伴有胡言乱语，可唤醒，诉轻微全腹部疼痛，伴进食后腹胀、恶心、呕吐症状，停止进食水可减轻，腹泻、发热无好转，住院期间最高体温达38.7℃，无鼻塞、流涕、咳嗽症状。因患者病情危重，血小板进行性下降，我院无法完善骨穿检查，与患者家医院治疗。与患者家属保持联系，院外诊断为发热伴血小板减少综合征（新型布尼亚病毒感染）重症。
认识布尼亚病毒近年来，河南、湖北、山东、安徽等省相继发现并报告一些以发热伴血小板减少为主要表现的感染性疾病病例，其中少数重症患者可因多脏器损害救治无效死亡。该病的传播途径尚不确定。目前，已从病例发现地区的蜱中分离到该病毒，部分病例发病前有明确的蜱叮咬史，尚未发现人传人的证据，急性期病人血液可能有传染性[1]。
年5月，中国疾病预防控制中心在湖北、河南两省的部分地区启动了发热伴血小板减少综合征病例监测工作。经对患者血液中分离到的病毒进行鉴定、全基因组基因序列分析、急性期和恢复期双份血清抗体中和试验等实验室检测，发现两省报告的大部分病例标本中存在一种属于布尼亚病毒科的新病毒感染，并初步认定检测发现的发热伴血小板减少病例与该新病毒感染有关。
■临床表现布尼亚病毒潜伏期尚不十分明确，可能为1周～2周。急性起病，主要临床表现为发热，体温多在38℃以上，重者持续高热，可达40℃以上，部分病例热程可长达10天以上。伴乏力、明显纳差、恶心、呕吐等，部分病例有头痛、肌肉酸痛、腹泻等。查体常有颈部及腹股沟等浅表淋巴结肿大伴痛、上腹部压痛及相对缓脉。少数病例病情危重，出现意识障碍、皮肤瘀斑、消化道出血、肺出血等，可因休克、呼吸衰竭、弥漫性血管内凝血（DIC）等多脏器功能衰竭死亡。绝大多数患者预后良好，但既往有基础疾病、老年患者、出现精神神经症状、出血倾向明显、低钠血症等提示病重，预后较差。
■实验室检查
血常规检查：外周血白细胞计数减少，多为1.0-3.0×/L，重症可降至1.0×/L以下，嗜中性粒细胞比例、淋巴细胞比例多正常；血小板降低，多为30-60×/L。生化检查：可出现不同程度LDH、CK及AST、ALT等升高，尤以AST、CK-MB升高为主，常有低钠血症，个别病例BUN升高。
病原学检查：血清新型布尼亚病毒核酸检测，血清中分离新型布尼亚病毒。
■治疗
本病尚无特异性治疗手段，主要为对症支持治疗。患者应当卧床休息，流食或半流食，多饮水。密切监测生命体征及尿量等。不能进食或病情较重的患者，应当及时补充热量，保证水、电解质和酸碱平。高热者物理降温，必要时使用药物退热。有明显出血或血小板明显降低（如低于30×/L）者，可输血浆、血小板。中性粒细胞严重低下患者（低于1×/L），建议使用粒细胞集落刺激因子。体外实验结果提示利巴韦林对该病毒有抑制作用，临床上可以试用。继发细菌、真菌感染者，应当选敏感抗生素治疗。同时注意基础疾病的治疗。目前尚无证据证明糖皮质激素的治疗效果。
参考来源：中华人民共和国卫生部.发热伴血小板减少综合征防治指南（版）.中华临床感染病杂志[J].,8,4(4):-.
本文来源：医学界感染频道
本文作者：姜红雁，李俊红，徐桂医院
责任编辑：Mary
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