“医生，我昨晚在路边撸了点串，喝了点冰啤酒，半夜开始肚子疼、拉肚子，大便是黄黄的水样便，直接喷出来的。到现在已经拉了五六次了，需不需要吃点治拉肚子的药、抗生素啊？”
夏秋季节是急性腹泻的高发季节，这样的情况我们经常会遇到。
急性肠胃炎的发病原因有很多，细菌、病毒感染、毒素、化学品作用都有可能引起胃肠道急性、弥漫性炎症。
急性胃肠炎起病急，常在24小时内发病，出现上腹饱胀、隐痛、食欲减退、喛气、恶心、呕吐、严重者呕吐物略带血性等症状。一日出现数次或十几次腹痛、腹泻，粪便为糊状或为黄色水样，带有泡沫或少量粘液。
由沙门菌或金黄葡萄球菌及其毒素致病者，常于进食物数小时或24小时内发病，多伴有腹泻、发热，严重者有脱水、酸中毒或休克等。有的病人会有发热、全身不适、过敏等症状。一般在2—5天内恢复。一般在发病前，病人会有食用可疑不清食物的病史，同食者往往会一起发病。
由于急性肠胃炎是一种限性的病理过程，病程短，在去除致病因素后可以自愈，因此除个别由于大出血偶然可造成严重后果外，即使不治疗也可自愈。
但在等待好转的过程里，很多人会感觉到不适，尤其是腹泻不仅会让人不适，还会带来生活和工作中的尴尬。就如案例中的病人，会想借助药物迅速缓解症状。
那么，对于急性胃肠炎的治疗究竟该如何治疗？需不需要用止泻药和抗生素呢？
我们杏树林全科医生团队中的朱青医生（19年临床经历，曾在解放军医院工作，除了常见内科疾病外，还擅长老心内科、呼吸科、消化科、内分泌及血液科的常见病诊治）整理了一篇急性肠胃炎的治疗指南和用药建议，希望能对大家的日常工作有所帮助。
大多数感染性腹泻病例是由病毒感染引起的，然而，大多数严重的腹泻病例却是由细菌引起，以沙门菌属和嗜盐菌（副溶血弧菌）感染最常见，毒素以金黄色葡萄球菌常见。
当肠黏膜的分泌旺盛与吸收障碍、肠蠕动过快，致排便频率增加，粪质稀薄，就会出现腹泻，且急性腹泻起病急骤，每天可达10次以上。
尽管看上去如此严重，但急性肠胃炎一般预后良好。《WHO腹泻治疗指南》明确指出，通过简单的口服补液的方法就能够安全和有效地治疗90%以上各种病因和各年龄患者的急性腹泻。
换句话说，补充足够的水分和电解质，维持水、电解质和酸碱的平衡，是治疗急性肠胃炎的关键所在。
01
判断脱水程度
在补液治疗之前，首要做的就是评估脱水的严重程度。可根据下列5个体征进行判断：
(1)皮肤是否干燥和皮肤弹性试验；
(2)是否无泪、眼球凹陷、脉搏次数；
(3)是否有体位性低血压或低血压；
(4)体质量下降程度；
(5)患者的意识状况。
再根据症状表现，判断患者的脱水程度：
（点击查看大图）
通过口服途径补充含有水，盐和糖的溶液，是补液的最佳途径。而根据脱水严重程度，有不同的补液治疗方案。
02
一般的补液治疗
（1）无脱水或轻微脱水：
无脱水或仅轻微脱水，可以多摄入清淡流质或半流质食晶，尽量卧床休息，加快症状好转。
可服用稀释的果汁、调味软饮料、肉汤以及咸饼干，或用于汗液替代的液体电解质饮品（例如，佳得乐），虽然它们不等同于口服补液溶液，但对于非低血容量的腹泻的健康患者可能是足够的，能满足他们对于体液和盐的需求。
（2）脱水程度较严重：
对于患有严重腹泻的患者，脱水程度较严重，需考虑摄入口服补液溶液（ORS）。口服补液盐可以补充体液的丢失，但需间断、少量、多次服用，注意不宜短时间内大量饮用，口服剂量累计丢失量加上继续丢失量之和的1.5-2.0倍。
在众多的口服补液盐中，首推使用口服补液盐III，不仅适用于成人，儿童服用也尤为适合。它有这三大功效：
A.常规补液作用：补充水、钠和钾；
B.止泻，治疗急性腹泻：含有葡萄糖，肠粘膜吸收葡萄糖的同时可吸收一定量的钠离子，从而使肠粘膜对肠液的吸收增加，减少粪便量；
C.易于吸收，减少静脉输液的必要性：与传统口服补液盐相比，口服补液盐Ⅲ减少了钠和葡萄糖的含量，渗透压由mOsm/l降至mOsm/l。
不过在服用补液盐III时，要注意它的用法用量。通常来说，将一袋量5.g溶解于ml温开水中，随时口服。成人开始时50ml/kg,4-6小时内服完，儿童开始时50ml/kg,4小时内服完。以后根据患者脱水程度调整剂量直至腹泻停止。
（3）严重脱水：
如果持续呕吐或出现明显脱水的症状，则需静脉补充5％—10％葡萄糖盐水及其他相关电解质，一旦血容量充足，就可以改为口服补液治疗。
通常来说，一般的补液治疗已经能够缓解患者的不适症状，加快患者好转速度。但有时候，患者因为生活或工作的需求，也会要求全科医生“下猛药”，迫切地结束现有不适，我们又该如何用药呢？
03
对症治疗
首先要强调的是，对症用药并不是必须的，只是在一些必要情况下的治疗选择，急性肠胃炎还是首选补液治疗。
（1）止呕用药治疗
对于呕吐明显，尤其影响到口服液体摄入患者，可临时给予甲氧氯普胺口服或肌注。
需要说明的是，此药虽然具有强大的中枢性镇吐作用，但可能引起神经中枢抑制或锥体外系反应，表现出肌震颤、发音困难、共济失调等症状，所以不可长期反复或大量使用。
若出现由胃肠痉挛引起的疼痛可以给予东莨菪碱或颠茄片解痉缓解症状。
（2）止泻用药治疗
A.吸附病原体的药物：
吸附剂能吸附肠道内引起腹泻的一些病原体及它们产生的毒素，同时可以保护肠粘膜。因为吸附剂只在肠道里起作用，不会被人体吸收，副作用也相对较少。
蒙脱石散就是常见的一种吸附剂。在蒙脱石散内部存在微量电荷，这些电荷对人体不会造成伤害，却能利用静电效应将人体内的细菌和毒素进行吸附式消灭，通过这种方式来抑制病菌的繁殖，从而让受伤的肠胃得到治愈。
成人剂量为思密达每次1袋，1日2-3次。
B.抑制胃肠动力的药物：
对于没有发热或仅有低热且无血性便，又有止泻需求的患者，可小心使用抑制胃肠动力的药物洛哌丁胺或苯乙哌啶。与单独使用抗生素相比，在抗生素中加入洛哌丁胺也可以缩短症状消退的时间。
洛哌丁胺的成人剂量最初为两片（4mg），然后在每次未成形粪便后2mg，持续≤2天，最大为16mg/天。
对于出现发烧，有血性或粘液性粪便，具有提示痢疾临床特征的患者，最好避免使用抗胃肠动力药物，除非同时给予抗生素，以免使感染时间延长。
当使用抗动力药物治疗时，液体可能会积聚在肠道中，从而掩盖了身体液体流失量。因此使用抗动力剂时，我们应提醒患者积极补充液体。
C.抗分泌药：
水杨酸铋是一种常见的能够止泻的抗分泌药，成人服用的剂量为每次mg，每0.5-1小时1次，每日最多给药8次。但是水杨酸铋的效果稍差，且可能存在水杨酸盐毒性，对于在服用阿司匹林的患者和孕妇并不适用。
因此，可选择另一种具有抗分泌脑作用的药物——消旋卡多曲，它可选择性、可逆性的抑制脑啡肽酶，从而保护内源性脑啡肽免受降解，延长消化道内源性脑啡肽的生理活性，减少水和电解质的过度分泌。
消旋卡多曲是一种有效的对症治疗选择，可用于1月以上婴儿和儿童及成人的急性腹泻，成人剂量为每次mg（1片），每日3次，最好在餐前服用。
04
抗菌治疗
抗菌素对急性肠胃炎的治疗作用目前还尚有争议，但对于感染性腹泻，确实可适当地选用有针对性的抗菌素，但一定要防止抗菌素滥用。
可考虑使用抗感染药物指症：
（1）发热伴有黏液脓血便的急性腹泻；
（2）持续的志贺菌、沙门菌、弯曲菌感染或原虫感染；
（3）感染发生在老年人、免疫功能低下者、败血症或有假体患者；
（4）中、重度旅行者腹泻患者。可先根据患者病情及当地药敏情况经验性的选用抗感染药物。
对于需要经验性抗生素治疗的成人患者，我们建议首选喹诺酮类药物为抗菌药物，如诺氟沙星、左氧氟沙星。诺氟沙星剂量为mg，每日2次，口服。左氧氟沙星剂量为mg，每日1次，口服。
也可选择阿奇霉素，在饭前1小时或饭后2小时口服。成人用量为第1日，0.5g顿服；第2～5日，一日0.25g顿服；或一日0.5g顿服，连服3日。
参考文献：
[1]UpToDate：Acuteviralgastroenteritisinadults
[2]UpToDate：Clinicalmanifestations,diagnosisandtreatmentofenterohemorrhagicEscherichiacoli(EHEC)infection
[3]UpToDate：Approachtotheadultwithacutediarrheainresource-richsettings
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