作者：kwj-普外科-主任医师
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男性,24岁,警察
间断性腹泻5年，乏力、厌油腻半月，肛周肿痛3天。
患者5年前无明显诱因出现腹泻，淡黄色稀水样，每日大便十余次，无粘液脓血便，无腹痛，无里急后重及肛门下坠感，无发热。曾于当地诊断为“胃肠炎”，予口服“诺氟沙星”等治疗，症状略缓解，后每于进食生冷、辛辣食物、饮酒后复发，药物治疗缓解，长期反复发作，间断用药，自诉肠镜检查未见异常。半月前进食辛辣饮食后腹泻再次出现，自行口服药物治疗，效果不佳，并出现乏力、厌油腻，上腹闷胀不适，无寒战、高热、黄疸，未引起重视。3天前肛缘隆起一包块，轻度疼痛，无寒战、高热，无便血，为求系统诊治故来我院就诊，门诊以"肛周脓肿"收入院。
既往慢性腹泻病史5年，间断口服药物治疗。否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认患有肝炎、结核等传染病史。否认手术史，输血史，否认外伤史，过敏史。
T:36.3℃,P:78次/分,R:20次/分,BP:/78/mmhg。发育正常，营养中等，神志清楚，表情痛苦，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白，巩膜及皮肤无黄染，皮肤弹性正常，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇红润，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心率78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹平坦，腹式呼吸无减弱，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾未及，叩移动性浊音阴性，肝区叩击痛阴性，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音。肛门、外生殖器见外科情况。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。外科情况：视诊：膝胸卧位3点旁可见隆起一红肿包块，范围约1.2cm*0.8cm大小。指诊：包块轻度波动感，触痛明显，膝胸卧位齿线3点可及一凹陷，患者惧怕疼痛，未行肛门镜检查。
血常规示：白细胞：6.52*10^9/L,中性粒细胞比率52.60%,淋巴细胞比率40.70%,中性粒细胞数3.44*10^9/L,淋巴细胞数2.65*10^9/L。肝功能回报示：ALT：.2U/L，ASTU/L。肛周B超示：膝胸卧位肛周3点距表皮1.7cm可见一大小0.8*0.4cm低回声包块，边界欠清晰。提示：左侧低回声包块。
慢性腹泻药物性肝损害肛周脓肿
青年男性，慢性病程，急性发作；2.患者5年前出现腹泻，淡黄色稀水样，每日大便十余次，每于进食生冷、辛辣食物、饮酒后复发，长期反复发作，间断用药。半月前进食辛辣饮食后腹泻再次出现，并出现乏力、厌油腻，上腹闷胀不适，3天前肛缘隆起一包块，轻度疼痛；3.查体：膝胸卧位3点旁可见隆起一红肿包块，范围约1.2cm*0.8cm大小。包块轻度波动感，触痛明显，膝胸卧位齿线3点可及一凹陷；4.血常规示：白细胞：6.52*10^9/L,中性粒细胞比率52.60%,肝功能回报示：ALT：.2U/L，ASTU/L，肛周B超提示：左侧低回声包块。
肛周皮脂腺脓肿：该病肿物较小，一般多发散发，与肛门距离不等，严重时可相互串通，形成瘘道，但病变轻浅，与肛门无管道相通，本例患者肛旁可见隆起一红肿包块，指诊包块轻度波动感，触痛明显，膝胸卧位齿线3点可及一凹陷，故可鉴别。2.肛周疖肿：病灶只位于皮肤或者皮下，表现为肛周肿胀、疼痛，查体局部充血、肿胀，触痛，可及波动感，破溃不形成肛瘘。本例患者肛旁可见隆起一红肿包块，膝胸卧位齿线3点可及一凹陷，可以鉴别。
患者入院后完善各项检查，肛周碘伏消毒，2%利多卡因局部浸润麻醉，20毫升一次性注射器抽吸淡黄色脓液2毫升，患者疼痛锐减。考虑大肠杆菌感染，应用阿莫西林克拉维酸钾1.2加入0.9%氯化钠注射液毫升静点日二次，甲硝唑注射液毫升，静点日二次。肝功能回报示肝损害，予甘草酸二胺毫克，加入10%葡萄糖注射液毫升，静点日一次，患者症状逐渐减轻。但腹泻进行性加重，每日大便10余次，少量粘液，无脓血。据患者精神可，腹泻，便次增多，舌质淡，苔白，脉沉细，中医诊断：腹泻，辨证属脾肾两虚。治宜温补脾肾。方药如下：党参15g、白术30g、茯苓15g、陈皮15g、半夏10g、枳壳15g、补骨脂15g、干姜6g、山药15g、内金10g、炙甘草6g。水煎取汁毫升，日三次口服，5剂腹泻消失，继服5剂巩固疗效。
中医诊断：腹泻脾肾两虚；西医诊断：慢性腹泻药物性肝损害肛周脓肿
患者青年男性，慢性病程，急性发作；5年前出现腹泻，淡黄色稀水样，每日大便十余次，每于进食生冷、辛辣食物、饮酒后复发，长期反复发作，半月前进食辛辣饮食后腹泻再次出现，并出现乏力、厌油腻，上腹闷胀不适，3天前肛缘隆起一包块，轻度疼痛；查体膝胸卧位3点旁可见隆起一红肿包块，范围约1.2cm*0.8cm大小。包块轻度波动感，触痛明显，膝胸卧位齿线3点可及一凹陷；肝功能回报示：ALT：.2U/L，ASTU/L，肛周B超提示：左侧低回声包块，诊断明确。2.患者慢性腹泻病史，腹泻进行性加重，每日大便10余次，少量粘液，无脓血。据患者精神可，腹泻，便次增多，舌质淡，苔白，脉沉细，中医诊断：腹泻，辨证属脾肾两虚。治宜温补脾肾，予中药水煎，取汁毫升，日三次口服，腹泻消失。3.根据本例总结经验如下：肛周脓肿，多由大肠杆菌及混合菌感染导致，长期腹泻，可能是诱因，脓肿形成，手术根治可以彻底治愈，如存在手术禁忌症，可以暂时抽吸脓液，减轻症状，待病情稳定，三个月左右瘘管形成，再次行根治手术。术后联合应用广谱抗菌药物，控制感染，促进吸收。患者自行应用药物，致肝功能受损，应用甘草酸二胺，可以快速降低转氨酶，同时配合休息，清淡饮食，一周内降至正常。本例患者长期慢性腹泻，药物治疗效果不佳，予中医中药治疗，迅速好转，但需辨证用药，效果更佳。
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