医院许鹏飞教授
慢性腹泻是包括腹泻时间长于2周的迁延性腹泻和腹泻时间多于2个月的慢性腹泻。最常见的原因有乳糖不耐、奶粉过敏、菌群失调。
1、乳糖不耐受：绒毛是小肠的功能单位，可以使肠粘膜的消化与吸收面积大大增加。绒毛顶部为高分化的吸收细胞，隐窝部为低分化的分泌细胞。消化酶和负责电解质跨膜转运的转运蛋白均位干绒毛细胞的刷状缘膜上。各种感染可以导致酶活性降低，主动转运受损，引起营养物质消化吸收不良。乳糖酶于肠绒毛刷毛缘，位置表浅，任何原因所致肠黏膜结构破坏均可导致黏膜水解酶及载体蛋白减少，故乳糖酶对弥漫性肠黏膜病变最敏感，极易引起乳糖吸收障碍,属于继发性乳糖不耐受，这也是婴儿慢性腹泻最常见的原因。乳糖在小肠内由乳糖酶将其水解为葡萄糖与半乳糖(单糖)后被吸收。如缺乏乳糖酶则未被分解的乳糖滞留于肠腔内，由于其渗透作用导致水、Na及cl向肠腔内转运，肠内液体增多促进肠蠕动引起水样泻。末被消化吸收的乳糖在回肠和结肠内被细菌分解，产生乳酸、乙酸及氢气，以上有机酸使肠内渗透压增高，加重腹泻。临床表现为腹泻、腹痛、腹鸣及腹胀，称之为乳糖不耐受。乳糖在肠内细菌发酵后产生酸，所以患儿的大便pH检测5(正常为7～8)，表明未吸收的乳糖在肠内细菌发酵后产生酸所致。此为简便的间接诊断试验，临床诊断价值在于简便、实用、依从性强。
对策：
(1)膳食剔除疗法：乳糖富含于母乳或牛乳中，以乳类为主要营养品的婴幼儿在患病期间应完全避免富含乳糖的食品。市场上有不含乳糖的腹泻奶粉可以使用。（2)酸奶：其中所含乳糖已预先被部分(75％)水解成单糖(半乳糖+葡萄糖)，因此较等量牛奶有更好的耐受性，对于大一点的孩子可以使用。(3)双歧杆菌制剂：该菌作用于乳糖后不产生气体，减轻腹胀、腹鸣可作为辅助治疗。（4）米汤：因米汤本身较易吸收、浓度较低，不含乳糖，也是一种温和的收敛剂。轻微腹泻者可暂停喂乳制品，改吃米饭类食物。
2、对牛奶过敏：牛奶是一种异性蛋白，其中一种乳球蛋白会损害小肠黏膜，是主要的过敏原，这种腹泻称之为过敏性肠病。婴儿过敏性肠病是小儿食物过敏最常见的表现。反复腹泻是最常见症状，由于病变部位可以涉及口腔、食道、小肠、结肠、直肠，肠道病变也有为粘膜充血水肿到肠壁损伤、出血、糜烂等轻重不同，所以腹泻的次数和大便性质变化多样，重者表现为血丝（或带血块）痢疾样粘便，大便镜检可见多个白细胞、红细胞和脓细胞，潜血阳性等。可伴有呕吐，腹痛、睡眠不安体重不增等。常有过敏体质遗传史，婴儿起病多(也可新生儿)，有人认为母乳喂养者与母亲进食过敏食物有关，患儿大便时好时环，无全身发热是其特点。过敏的表现分为急性(多为IgE介导性过敏)和慢性或称为延迟性过敏（过敏原逐渐积累所致，常在进食后数天发生，所以不易判断出来）。正常儿童每天与大量的外源性蛋白质等食物接触，依靠肠道的完整的粘膜、正常细菌菌丛和多种酶活性对食物进行消化吸收并不产生过敏。但婴儿肠壁不够完整，肠粘膜娇嫩，渗透性高，肠道屏障功能差；同时肠道粘膜上正常细菌的菌群建立不完善，容易发生正常菌群失调。正是由于小婴儿胃肠道发育不成熟，当肠腔内首次接触某些食物时容易让食物中的某些大分子物质进入肠壁，产生过敏性炎症反应。国外对过敏性肠病患儿的肠镜和肠粘膜活检资料显示：肠粘膜红肿、脆性增加，微血管渗出增多，各种炎症细胞浸润，严重者粘膜出血、破溃或糜烂。由此看见，食物过敏同样可以因粘膜损伤引起痢疾样大便(血丝便常是该类患儿血便的特点)或渗透性增高使大便中白细胞、红细胞增加。大便有脓血不一定必须使用抗菌素。
对策：应从宝宝的食物中去除牛奶。由于羊奶和马奶也有交义过敏反应，所以最好不要使用。根据患儿腹泻程度和时间的不同可以选择游离氨基酸、深度水解奶粉、部分水解奶粉或者深度水解无乳糖奶粉，腹泻好转以后改用低一级的奶粉，逐渐改到正常饮食。对牛奶过敏也会随着年龄增大过敏减少。在6个月后可给与少许牛奶以了解是否过敏，若无过敏可逐渐增加牛奶量，一般到了2岁后牛奶过敏已很少见。
3、菌群失调：如孩子较长时间的应用大量广谱抗菌素或皮质激素治疗，使小儿免疫功能低下，使得肠道对抗菌素敏感的肠道内正常细菌受到抑制，而不敏感的致病菌就会大量繁殖引起长久的腹泻。
对策：需停用所有的抗菌素及皮质激素，然后补充肠道正常菌种，以恢复肠道内微生态平衡，使正常菌种占据绝对优势。常用的有双歧杆菌、乳酸杆菌等。
4、关于抗菌素：一般慢性腹泻都是抗菌素解决不了问题的，个别是真正的感染需要做进一步的检查和培养来确定抗菌素的种类和时间。
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