临床上将具有改善肝脏功能、促进肝细胞再生、增强肝脏解毒功能等作用的药物归为保肝药物。引起肝细胞损伤的原因有很多，因此，在保肝治疗中，首先应去除病因，然后再进行保肝治疗，方可奏效。保肝药物通常分为维生素及辅酶类；解毒保肝药；抗炎保肝药物；必需磷脂类；利胆保肝药；降酶药物；肝性脑病用药；其他药物等八类。现对临床常用保肝药特点及药学监护要点进行梳理，为临床合理用药提供参考。一、维生素及辅酶类促进能量代谢，保持代谢所需各种酶的正常活性。主要包括各种水溶性维生素，如维生素C、复合维生素B以及辅酶A等。脂溶性维生素剂量大时可能加重肝脏负担，肝功受损时一般尽量避免使用。二、解毒保肝药可提供巯基或葡萄糖醛酸，增强解毒功能。包括肝泰乐、谷胱甘肽、硫普罗宁、青霉胺等。1.还原型谷胱甘肽（GSH）由谷氨酸、半胱氨酸、甘氨酸组成的含活性巯基的三肽组成。还原型谷胱甘肽与体内过氧化物和自由基结合，对抗氧化剂对巯基的破坏，保护细胞中含巯基的蛋白和酶，对抗其对脏器的损伤。适应症：(1)肝脏疾病：包括病毒性、药物、酒精及其他化学物质引起的肝脏损害。目前研究较多的是GSH对酒精性肝病及肝纤维化的保护作用，非酒精性脂肪肝发病机制的“二次打击”学说认为氧应激和脂质过氧化是脂肪肝及肝纤维化发生的基础机制。GSH可通过巯基与体内的自由基相结合清除自由基抗氧化。(2)肿瘤化疗：尤其是大剂量化疗，可减轻化疗副作用，对化疗效果无明显影响。(3)放疗：可减轻放射线产生的自由基所造成的组织损伤，尤其是消化道损伤引起的腹泻。常用剂量：病毒性肝炎：1.2g，qd，疗程30日；活动性肝硬化：1.2g，qd，疗程30日；重症肝炎：1.2-2.4g，qd，疗程30日；脂肪肝：1.8g，qd，疗程30日；酒精性肝炎：1.8g，qd，疗程14-30日；药物性肝炎：1.2-1.8g，qd，疗程14-30日。不良反应：面色苍白、血压下降、脉搏异常、皮疹、食欲减退、恶心、呕吐、胃痛等。不能与VitB12、VitK3、抗组胺药、磺胺、四环素混合。2.硫普罗宁提供巯基，解毒，抗组胺，清除自由基，保护肝细胞。硫普罗宁可预防放化疗所致的外周白细胞减少和二次肿瘤的发生。可改善各类急、慢性肝炎的肝功能，也可用于脂肪肝、酒精肝、药物性肝损伤的治疗及重金属的解毒。口服易吸收，肝脏代谢，大部分由尿排出。不良反应：与青霉胺类似，可能引起青霉胺所具有的所有不良反应，但发生率较青霉胺低。主要包括粒细胞缺乏症、血小板减少；味觉异常、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等；蛋白尿(10%)、尿液变色；肺炎、肺出血、支气管痉挛等；皮疹、瘙痒、荨麻疹等及肌无力。不应与具有氧化作用的药物合用，出现严重不良反应及时停药。3.青霉胺可络合重金属，形成稳定的水溶性物由尿排出，用于重金属中毒及肝豆状核变性导致的铜在组织中的沉积。不良反应：使用后可能出现过敏；消化道反应；味觉异常；蛋白尿；粒细胞减少等不良反应。禁忌症：过敏；重症肝病、肾病；妊娠及哺乳妇女；系统性红斑狼疮患者禁忌使用。用法：每日-mg，分次服用。三、抗炎保肝药主要为甘草甜素制剂，有肾上腺皮质激素样作用，无明显皮质激素样副作用。促进胆色素代谢，减少ALT、AST释放，有退黄和解毒作用；抑制自由基和过氧化脂的形成，有保护肝细胞及抗纤维化的作用；抑制肥大细胞释放组织胺，有抗过敏作用；抑制细胞膜磷酸酶A2和前列腺素E2的形成，有抗炎作用。常见不良反应：肾上腺皮质激素样副作用为甘草酸类药物最常见的不良反应，约占78%，其临床表现主要有水钠潴留或低血钾症、高血压、假性醛固酮增多症、尿崩症、乳腺发育和泌乳等。其中水钠潴留和低血钾症更为常见，约占50%以上[1]。禁忌症：严重低钾或高钠血症、充血性心力衰竭和肾功衰竭者禁用；妊娠妇女和新生儿慎用。用法：静脉给药宜以葡萄糖注射液溶解。与利尿剂合用时，其利尿作用可增强药物本身的排钾作用，导致血清钾下降，应注意监测。1.甘草酸二铵甘草有效成分的第三代提取物，有较强的抗炎、保护肝细胞膜及改善肝功能的作用，并呈剂量依赖性。适应症：主要用于伴有谷丙转氨酶升高的慢性迁延性肝炎及慢性活动性肝炎。用法：口服，mg，tid；静脉滴注，mg，qd。治疗过程中定期监测血压、血清钾、钠浓度，如出现高血压、钠潴留和低血钾等，应减量或停药。2.复方甘草酸苷片剂由甘草酸苷、甘氨酸、甲硫氨酸组成。甘氨酸和甲硫氨酸，可抑制甘草酸苷所致的尿量和钠排泄减少。注射液由甘草酸苷、甘氨酸、盐酸半胱氨酸组成。甘氨酸和盐酸半胱氨酸，可抑制或减轻由于长期大量使用甘草酸苷而引起的电解质代谢紊乱造成的假性醛固酮增多症。具有抗炎、免疫调节、抑制肝细胞损伤、抑制病毒增殖的作用。适应症：临床用于治疗慢性肝病，改善肝功能异常。用法：口服，2-3片，tid；静脉注射或滴注：40-60ml，qd，最大剂量ml。主要不良反应：心血管系统：可出现休克；代谢/内分泌系统：头痛、发热、感觉异常、假性醛固酮增多症，表现为低钾、高血压、水钠潴留、浮肿等；肌肉骨骼系统：横纹肌溶解症，表现为肌力下降等。过敏反应：皮疹等。禁忌症：醛固酮症患者、肌病患者、低钾血症患者及有血氨升高倾向的晚期肝硬化患者(甲硫氨酸的代谢物可抑制尿素的合成，而使患者对氨的消除能力降低)禁忌使用。3.异甘草酸镁甘草酸的单一反式旋光异构体，一种肝细胞保护剂，具有抗炎、保护肝细胞、抗生物氧化和抗细胞凋亡等多种药理作用。适应症：临床用于慢性病毒性肝炎，改善肝功异常。用法：0.1g，以10%葡萄糖注射液ml稀释后静脉滴注，qd，4周为1个疗程。不良反应：假性醛固酮症。治疗期间定期监测血压、血钾、钠浓度。禁忌症：严重低钾血症、高钠血症、高血压、心力衰竭、肾衰竭患者。四、必需磷脂类磷脂是人体细胞和组织膜系统的基本成分，在膜依赖性新陈代谢、细胞再生及解毒过程中起重要作用。肝脏疾病通常发生肝实质细胞和细胞器的损害，同时伴有磷脂的丢失。必需磷脂可通过补充人体外源性磷脂成分，并结合到肝细胞膜结构中，对肝细胞的再生和重构有重要作用。还可分泌入胆汁，改善胆汁中胆固醇和必需磷脂的比例，增加胆汁成分的水溶性，降低胆结石形成指数。多烯磷脂酰胆碱适应症：各种类型的肝病，如肝炎、肝坏死、肝昏迷、脂肪肝；胆汁阻塞；中毒；预防胆结石复发；手术前后的治疗，尤其是肝胆手术；妊娠中毒，包括呕吐；银屑病、神经性皮炎、放射综合征等。用法：口服，起始mg，tid，一日最大量为mg，维持剂量为mg，tid；静脉滴注：-mg，qd，一日最大量为mg。不良反应：少见，口服剂量大可导致腹泻，应餐后口服。禁忌症：因其注射剂含苯甲醇，禁用于新生儿(可导致致命的喘息综合征)；妊娠期慎用。静脉用药应以不含电解质溶液稀释。五、利胆保肝药1.丁二磺酸腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸存在于人体所有组织和体液中的一种生物活性分子，作为甲基供体的前体参与重要生化反应。肝内腺苷蛋氨酸的正常浓度有助于防止肝内胆汁郁积。适应症：用于治疗肝硬化前和肝硬化所致肝内胆汁郁积、妊娠期肝内胆汁郁积。用法：初始治疗采用粉针剂，最初2周每天肌肉或静脉注射0.5-1g；维持治疗采用肠溶片，每天口服1-2g。口服应整片吞服，静脉用药不可与碱性、含钙或高渗液配伍。不良反应：由于本品只有在酸性片剂中才能保持活性，故有些患者服本药后感烧心和上腹痛。对本药特别敏感的个体，偶可引起昼夜节律紊乱，睡前服用催眠药可减轻此症状。2.熊去氧胆酸正常胆汁成分的异构体，可促进内源性胆汁酸的分泌，减少重吸收；拮抗疏水性胆汁酸的细胞毒作用，保护肝细胞膜；抑制肝脏胆固醇的合成，溶解胆固醇性结石，并具有免疫调节作用。适应症：胆固醇性胆结石、原发性胆汁淤积性肝硬化、原发性硬化性胆管炎及胆汁反流性胃炎。用量：10-15mg/kg/d。禁忌症：严重肝功能不全、胆道完全梗阻禁用，妊娠及哺乳期妇女慎用。六、降酶药物合成五味子丙素时的中间体，对细胞色素P酶活性有明显诱导作用，从而加强对四氯化碳及某些致癌物的解毒能力。常用品种有联苯双酯和双环醇片，二者结构相似，经肝脏代谢，大部分由粪便排出。1.联苯双酯具有降酶迅速、应用方便、价格低。缺点：停药后易反跳的特点。主要见于慢性肝炎患者，尤其是乙型肝炎病毒DNA处于高度复制状态的慢性活动性肝炎患者。适应症：用于迁延性肝炎的主要症状，如肝区痛、乏力、腹胀等的改善及长期单项丙氨酸氨基转移酶异常者。用法：口服，7.5-15mg，tid。治疗病毒性肝炎的疗效与患者病情有关，急性肝炎的疗效最佳，其次是轻度慢性肝炎，对中度慢性肝炎和肝硬化患者则无效，甚至可加重肝损伤。禁忌症：肝硬化患者禁用，慢性活动性肝炎及妊娠期妇女慎用。少数患者服药后肝病加重，主要表现为AST或(和)ALT升高，偶可引起黄疽、血压升高。肌苷可减少本药的降酶反跳现象。2.双环醇与联苯双酯结构类似。用于治疗慢性肝炎所致的转氨酶升高。用法：口服，25-50mg，tid。疗程至少6个月或遵医嘱，停药应逐渐减量。肝硬化失代偿者如胆红素明显升高、低蛋白血症、肝硬化腹水、食道静脉曲张出血、肝性脑病及肝肾综合征者应慎用。七、肝性脑病用药1.门冬氨酸鸟氨酸直接参与肝细胞代谢，使肝细胞摄入的大部分血氨与鸟氨酸结合，并通过尿素循环进行代谢，生成尿素，最终以无毒形式排出体外；提供能量代谢的中间产物，增强肝脏供能及肝脏的解毒功能。适应症：用于因急、慢性肝病引起的血氨升高及肝性脑病。用法：口服，5g，bid；静脉滴注，急性肝炎5-10g/d，慢性肝炎或肝硬化10-20g/d，最大剂量40g/d。不良反应：大剂量用药时会出现消化道反应。禁忌症：严重肾功能衰竭者禁用。2.精氨酸体内重要的氨基酸，参与鸟氨酸循环，促进体内尿素合成而降低血氨，改善症状。适应症：用于各种原因引起血氨过高所致的精神症状。用法：静脉滴注，10-20g，qd。用药期间应监测血气分析。禁忌症：肾功不全者禁用。3.支链氨基酸肝硬化、肝功能不全时易发生血清氨基酸平衡失调，特别是支链氨基酸的降低和芳香氨基酸的增多，二者比例失调造成中枢神经系统功能紊乱而出现肝性脑病。通过提高血清支链氨基酸浓度，逆转上述两类氨基酸比例的失调，恢复中枢神经系统功能。用法：ml，bid。输注过快可出现恶心、呕吐、头痛、发热等。禁忌症：氨基酸代谢失调、心肾功能不全者禁用。八、其他药物1.门冬氨酸钾镁是体内草酰乙酸的前体，在三羧酸循环中起重要作用，同时也参与鸟氨酸循环，促进氨和二氧化碳的代谢。适应症：急性黄疸型肝炎、肝细胞功能不全，也可用于其他急慢性肝病。用法：10-20ml，加入5%或10%葡萄糖注射液-ml缓慢静脉滴注。禁忌症：肾功不全或高钾血症患者禁用。2.水飞蓟宾从菊科水飞蓟属植物水飞蓟的果实中提取的一种黄酮类化合物。适应症：用于慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎，初期肝硬化、肝中毒等病的治疗。用法：口服，2片，tid。不良反应：恶心、呃逆、胸闷等。妊娠及哺乳期妇女、老年人、儿童慎用。治疗脂肪肝、肝硬化时，不宜过多使用高脂食物。3.齐墩果酸由青叶胆中提出，从中药厂生产女贞子糖浆的药渣中亦可提取。能明显降低实验性肝损伤动物的血清丙氨酸氨基转移酶，减轻肝细胞的变性、坏死以及肝组织的炎性反应和纤维化过程，促进肝细胞再生。适应症：用于病毒性迁移性慢性肝炎。用法：口服，急性黄疸型肝炎30mg，tid；慢性肝炎50mg，qid。个别患者服用后可出现血小板轻度减少。4.苦参素从苦参中提取的生物碱，有防止肝纤维化、阻止肝细胞凋亡、稳定细胞膜、清除自由基、保护肝细胞及调控免疫等作用。适应症：用于治疗慢性乙型病毒性肝炎。用法：口服，0.2-0.3g，bid；肌内注射，0.4-0.6g，qd；静脉滴注，0.6g，qd。不良反应：头晕、恶心、呕吐、食欲缺乏、腹泻、乏力、皮疹等。与水合氯醛等中枢抑制药合用，有协同作用；可增加士的宁的惊厥效应；与苯丙胺等中枢兴奋药合用，有拮抗作用。禁忌症：严重血液、心脏及内分泌疾病患者禁用，严重肾功不全者不推荐使用，肝功能衰竭者慎用。5.促肝细胞生长素从乳猪的新鲜肝脏中提取的小分子量多肽类活性物质，能刺激正常肝细胞DNA合成，促进肝细胞再生。适应症：主要用于亚急性重型肝炎(病毒性、肝功衰竭早期或中期)的辅助治疗。用法：肌内注射，40mg，bid；也可将本品80-mg加入10%葡萄糖注射液中静脉点滴，qd，疗程8-12周。不良反应：少数患者使用后会出现皮疹及发热。治疗期间一般不用联苯双酯等降酶药物。
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