我在临床中发现猪苓汤与黄连阿胶汤经常会合并使用，这是什么机理？我将通过下面这则医案的分析，来讨论这一问题。
姜某，男，19岁。
年3月23日初诊。
主诉：慢性腹泻3年余。
病史：近三年来大便溏薄，日行五六次，严重时日行十余次，呈水样便。中西医久治无明显效果，唯一曾经得效的是，原本大便粘马桶，服五苓散后已不粘马桶。目前大便一日五六次，溏薄，排便无力，需半小时才能努出。乏力，动则汗出，易发口腔溃疡，寐差易醒，夜尿一次，口不干，饮水少，容易烦躁。8岁时患I型糖尿病，当时乏力甚，亦遍请中医治疗，乏力稍有好转而延至今日。面色不华，舌胖质偏红，有点刺，脉弦。
处方：黄连6g，黄芩6g，白芍6g，阿胶（烊化）6g，猪苓12g，茯苓12g，泽泻9g，滑石12g，太子参15g，7剂。
年3月30日二诊：服药一剂，大便即较前成形，一天一次，精力与睡眠好转。但近三天大便又稍差，一天三次，昨天与今天胃脘不适，胀满，恶心。舌偏红，有点刺，脉弦。
处方：守上方，改黄连9g，加北沙参5g，麦冬5g，枸杞5g，佛手5g，香椽5g，7剂。
年4月6日三诊：大便一日二三次，成形。寐安，胃脘不适减轻，乏力略有好转，仍有烦躁。脸色好转，舌偏紫，有点刺，脉弦。
处方：守二诊方，去佛手、香缘、枸杞，加薤白9g，柴胡9g，枳壳6g，甘草6g，7剂。
年5月11日四诊：药后大便日行两次而成形，精力转好。停药一个月，最近三天大便又开始变烂，日行三四次，大便前有腹痛。舌尖红，有点刺，苔薄白腻，右脉偏弦，左脉偏弱。
处方：守三诊方，去薤白、柴胡、枳壳、甘草、麦冬，加防风9g，白术9g，陈皮6g，7剂。
年8月31日五诊：药后大便正常，一天一到两次，成形。精力充沛，原先肛门、肘部有皮疹，服药后也已痊愈。但近几天来又有大便一天两三次，溏薄，乏力。近来反复口腔溃疡。舌胖有齿印，紫，点刺，苔根薄白腻，脉沉弦。
处方：黄连6g，黄芩6g，阿胶（烊化）6g，白芍6g，猪苓12g，茯苓12g，滑石12g，泽泻9g，南沙参9g，北沙参9g，7剂。
经治疗后患者大便一天一二次，基本正常。此后，偶再因腹泻而就诊，诊治后很快恢复正常，此外，还曾先后因胸闷心悸、感冒发热而就诊，治疗后均获得痊愈。随访到年1月，患者的腹泻病症基本解决。
按语：
患者年龄不大，但是病程很长。八岁即患I型糖尿病，神疲乏力，在全国范围内延请名医诊治但效果不佳，近3年又深以慢性泄泻为苦。仔细分析病情，揆度病机，不难发现，患者先天肾气不足，肾水虚而心火旺，故小小年纪即乏力夜尿，易发口腔溃疡而寐差易醒、容易烦躁。心火旺而肝火亦炽，肝木盛则克土，土虚湿热内阻，故大便无力而溏薄粘腻，所以用五苓散有一定效果，但因未能与病机完全合拍故仅取得一部分成效。因此我的治疗思路是养肾阴，清心火，健脾胃，利湿热。方用黄连阿胶汤合猪苓汤加太子参。
宋本《伤寒论》条云：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”故黄连阿胶汤是泻南补北的主方。而条云：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠，猪苓汤主之。”故猪苓汤能治疗湿热弥漫，阴分亏虚诸症。两方合用，再加太子参益气健脾，则肾阴、脾气得补，心火得降，湿热得清。之所以未用鸡子黄，是因为临床上发现在黄连阿胶汤中似乎用与不用鸡子黄，并没有多大差别，故有时也就不用它了。
（以上照片由老友张振宇先生摄）
服药后大便较前明显改观。二诊加用一贯煎的加减方，目的是养肝阴。三诊时考虑患者舌象偏紫，脉弦，所以拟加强气机的调整，合用四逆散加薤白。三诊方颇合病机，故取效亦佳。患者停药一月后，大便情况又有反复，因其症痛泻的表现较明显，故合用了四逆散与痛泻要方，此后三个多月大便都较好。后虽偶有反复，但因其基本病前，故仍用初诊方稍事加减而得效。
这是我第一次将猪苓汤与黄连阿胶汤合用的案例，此后多次将两方合用。既然多次合用，此中必有机理存焉。其原理也就是本案患者的基本病机：肾水虚而心火旺，心火旺而肝火炽，肝木盛则克土，土虚而湿热内阻。患者的病情虽不完全一样，但致病的理路一致，我们选方用药自然也就如出一辙了，其效果应该也是经得起重复的。
点睛：猪苓汤·黄连阿胶汤·合方
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