第一单元症状学
一、发热
病因
感染性发热：最多见。病毒、细菌、真菌、寄生虫、支原体、立克次体、螺旋体。
非感染性发热
（1）无菌性坏死物质吸收：术后、内出血、恶性肿瘤、大面积烧伤、心肌梗死。
（2）抗原—抗体反应：风湿热、系统性红斑狼疮、皮肌炎、类风湿关节炎等。
（3）内分泌代谢障碍：甲亢。
（4）皮肤散热减少：广泛性皮炎、慢性心功能不全等。
（5）体温调节中枢功能失常：脑外伤、中暑、脑出血。
（6）自主神经功能紊乱：产热＞散热，多为低热。
临床分度
口腔温度为标准。低热37.3～38℃；中等度热38.1～39℃；高热39.1～41℃；超高热41℃以上。
临床经过
体温上升期：疲乏无力、皮肤苍白、干燥、无汗。
两种方式：
①骤升型：39～40℃，常伴寒战，见于肺炎链球菌性肺炎、疟疾、败血病、流感等。
②缓升型：体温缓慢上升达高峰，见于伤寒、结核病等。
高热持续期：皮肤潮红、呼吸深快、心率增快、常出汗。
体温下降期：多汗、皮肤潮湿。
两种方式：
①骤降：数小时骤降至正常，伴有大汗，见于疟疾、肺炎链球菌性肺炎。
②渐降：逐渐降至正常，见于伤寒缓解期、风湿热。
热型
稽留热：体温39～40℃；24小时波动范围≤1℃。见于肺炎链球菌肺炎及伤寒高热期。
弛张热：体温39℃以上；24小时波动范围＞2℃。见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症。
间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又骤降至正常持续一天至数天。见于疟疾、急性肾盂肾炎。
回归热：骤然高热，骤降至正常，高热期与无热期各持续若干日。见于回归热、霍奇金病。
波状热：逐渐高热，逐渐正常。高热期与无热期各持续数天。常见于布氏杆菌病。
不规则热：发热无规律。常见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等。
伴随症状
伴寒战——肺炎链球菌肺炎、败血症、疟疾。
伴头痛、呕吐或昏迷——乙型脑炎、流脑、脑出血、蛛网膜下腔出血。
伴关节痛——结核病、结缔组织病。
伴口唇单纯疱疹——肺炎链球菌肺炎、流脑、间日疟。
伴恶心、呕吐、腹泻、腹痛——急性胃肠炎、细菌性痢疾。
二、头痛
病因
颅内病变：脑出血、脑肿瘤、颅脑外伤、流脑、偏头痛。
颅外病变：颈椎病、三叉神经痛、眼疲劳。
全身性疾病：各种感染、高血压、中毒、经期。
神经症：神经衰弱、癔症。
头痛的部位
大脑半球病变：位于病变的同侧，以额部为多，并向颞部放射。小脑幕以下病变：后枕部。青光眼：眼周围或眼上部。
头痛的性质
三叉神经痛：发作性电击样疼痛。舌咽神经痛：咽后部发作性疼痛，并向耳及枕部放射。
血管性头痛：搏动样头痛。
头痛的时间
鼻窦炎：上午重下午轻。紧张性头痛：下午或傍晚出现。
占位性头痛：早上起床时较明显。
丛集性头痛：常在夜间发生。
药物引起的头痛：一般出现在用药后15～30分钟。
伴随症状
伴发热——先头痛后发热见于脑出血、脑外伤。
伴呕吐——脑肿瘤、脑膜炎等颅内压增高，偏头痛呕吐后减轻。
伴眩晕——小脑肿瘤。
伴脑膜刺激征——脑膜炎、蛛网膜下腔出血。
三、胸痛
胸痛特点
（1）带状疱疹：沿一侧肋间神经分布，不超过体表正中线，呈阵发性灼痛或刺痛。（2）非化脓性肋软骨炎：多侵犯第1、2肋软骨。（3）心绞痛与急性心肌梗死：疼痛位于胸骨后或心前区，常牵涉至左肩背、左臂内侧。
①心绞痛为压榨痛，可伴有窒息感。发作时间短暂，常因劳力后诱发，含服硝酸甘油可缓解。
②心肌梗死的疼痛更为剧烈，并有恐惧、濒死感。疼痛持续时间长且含服硝酸甘油不能缓解。
（4）食管炎：胸骨后疼痛，呈灼痛或灼热感，服用抗酸剂减轻或消失。（5）自发性气胸、急性胸膜炎：位于患侧的腋前线及腋中线附近，常因深呼吸和咳嗽加剧。
（6）心脏神经症：胸痛在体力活动后减轻。
（7）骨痛——刺痛；肌痛——酸痛。
四、腹痛
腹痛特点
（1）胆囊炎：疼痛位于右上腹，发作前常有进食油腻食物史。
胆石症呈剧烈绞痛；剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫梗阻的特征。
（2）胃溃疡与十二指肠溃疡：慢性、周期性、节律性中上腹隐痛或灼痛。
胃溃疡疼痛多发生在进食后半小时左右，至下次进餐前缓解。
十二指肠溃疡腹痛多发生在空腹时，进食或服用碱性药物后缓解。
（3）急性胰腺炎：疼痛位于中上腹部，发作前常有暴饮暴食、酗酒史。
（4）急性阑尾炎：早期疼痛在脐周或上腹部，数小时后转移至右下腹。
（5）急性弥漫性腹膜炎：持续性、广泛性、剧烈的全腹痛，伴腹肌紧张或板状腹。
（6）急性穿孔：刀割样、烧灼样疼痛。
（7）肠梗阻：多呈剧烈绞痛，疼痛于呕吐或排气后缓解。并伴有腹胀、呕吐、停止排气排便。
（8）反流性食管炎：位于胸骨后，症状在直立时减轻。
五、咳嗽与咳痰
咳嗽的性质
干性咳嗽：急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎等。
湿性咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿等。
咳嗽的时间与节律
突然发生的咳嗽：吸入刺激性气体所致的急性咽喉炎、气管与支气管异物。
阵发性咳嗽：百日咳、支气管肺癌、咳嗽变异型哮喘。长期慢性咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张、慢性肺脓肿。清晨或夜间平卧时（即改变体位时）加剧伴咳痰：慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿。夜间明显：左心衰、肺结核。
咳嗽的音色
声音嘶哑：声带炎、喉炎、喉癌以及喉返神经受压迫。
犬吠样咳嗽：喉炎、水肿及气管受压。
无声（无力）咳嗽：极度衰弱或声带麻痹。
带有鸡鸣样吼声：百日咳。
金属调咳嗽：纵隔肿瘤或支气管癌。
痰的性质与量
支气管扩张症与肺脓肿患者：痰液可出现分层现象。
恶臭痰：厌氧菌感染。黄绿色痰：铜绿假单胞菌感染。粉红色泡沫痰：急性肺水肿。
六、咯血
病因
（1）支气管疾病：支气管扩张症、支气管肺癌等。
（2）肺部疾病：肺结核（我国最常见的咳血原因）、肺炎链球菌性肺炎、肺脓肿。
（3）心血管疾病：风湿性心脏病二尖瓣狭窄。
（4）其他：血小板减少性紫癜、白血病等。
咳血的量及性状
大量咯血（每日超过ml）：空洞型肺结核、支气管扩张症和肺脓肿。
中等咯血（每日～ml）：二尖瓣狭窄。
小量咯血（每日ml以内）或仅为痰中带血。
咯铁锈色痰——肺炎链球菌肺炎。
咯粉红色泡沫痰——急性左心衰竭（肺水肿）；多次少量反复咯血——警惕支气管肺癌。
咯血与呕血鉴别
咯血
呕血
病史
肺结核、支气管扩张症、肺癌等
消化性溃疡、肝硬化等
出血前症状
喉部痒感、胸闷、咳嗽等
上腹不适、恶心、呕吐
出血方式
咯出
呕出，可为喷射状
出血颜色
鲜红
棕黑或暗红色
血内混有物
泡沫或痰
食物残渣、胃液
黑便
无
有
酸碱反应
碱性
酸性
七、呼吸困难
肺源性呼吸困难
吸气性呼吸困难：可见“三凹征”（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙）。
见于喉部、气管、大支气管的狭窄与阻塞，如急性喉炎、气管异物及支气管肿瘤等。
呼气性呼吸困难：呼气费力，常伴呼气期哮鸣音。
见于小支气管或肺泡的病变，如支气管哮喘、喘息性慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿等。
混合性呼吸困难：吸气与呼气均感费力，频率浅而快。
见于重症肺炎、重症肺结核、大面积肺不张等。
心源性呼吸困难
劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难。
重者呼吸有哮鸣声，咳浆液性粉红色泡沫痰、两肺底湿啰音，又称心源性哮喘。
中毒性呼吸困难
代谢性酸中毒：呼吸深大而规则，称Kussmaul呼吸。
见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒。
中枢性呼吸困难
脑出血、颅内压增高、颅脑外伤等，引起呼吸变为慢而深，并伴有节律的异常。
癔症性呼吸困难
呼吸频速而表浅，暗示疗法可使症状减轻或消失。
八、水肿
心源性水肿
主要见于右心衰竭。
特点是下垂性、凹陷性水肿。常伴有呼吸困难、心脏扩大、颈静脉怒张和肝颈静脉回流征阳性。
肾源性水肿
见于各种肾炎、肾病综合征。
早期晨起眼睑或颜面水肿，发展为全身水肿，为凹陷性水肿。伴血尿、蛋白尿、高血压等。
肝源性水肿
见于肝硬化、重症肝炎等。
主要为腹水，可见下肢踝部水肿，为凹陷性水肿。伴肝掌、蜘蛛痣以及腹壁静脉曲张等。
营养不良性水肿
见于低蛋白血症和维生素B1缺乏。
常有贫血、乏力、消瘦等营养不良的表现。
内分泌源性水肿
见于甲状腺功能减退症等黏液性水肿。
特点是非凹陷性，颜面及下肢较明显，常伴有精神萎靡、食欲不振等。
局部性水肿
见于组织炎症（丹毒）、局部静脉回流受阻（血栓性静脉炎）、淋巴回流受阻（丝虫病导致象皮肿）、血管神经性水肿等。
九、恶心与呕吐
病因
（1）反射性呕吐：咽部刺激、消化系统疾病、肺炎、急性肾炎等。
（2）中枢性呕吐：中枢神经系统疾病、全身疾病、药物反应、中毒。
（3）前庭障碍性呕吐：见于迷路炎、梅尼埃病、晕动病。
（4）精神因素引起的呕吐：见于胃神经症、癔症等。
呕吐特点
（1）幽门梗阻：餐后6小时以上呕吐，呕吐隔餐或隔日食物，呕吐后感轻松。
（2）颅内高压：喷射性呕吐，无恶心先兆，吐后不感轻松。常伴有剧烈头痛、血压升高、脉搏减缓、视神经乳头水肿。
（3）妊娠反应：多为晨间呕吐。
（4）神经性呕吐：无恶心，呕吐不费力，全身状态较好。
（5）急性食物中毒：餐后骤起且集体发病。
（6）呕吐物含胆汁，见于十二指肠乳头以下的十二指肠或空肠梗阻。
（7）呕吐物有粪臭味，见于低位肠梗阻。
（8）呕吐物呈咖啡色，见于上消化道出血。
（9）呕吐伴有听力下降、眩晕及眼球震颤，见于前庭器官疾病。
十、呕血与黑便
含义
呕血与黑便：上消化道（Treitz韧带以上）出血；暗红或鲜红的便血：下消化道出血。
病因
上消化道大出血前三位的病因是：消化性溃疡、食管与胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变。
估计出血量
①出血量＞5ml，大便潜血阳性；②出血量＞60ml，出现黑便；③胃内蓄积血量达ml，出现呕血；④出血量一次达ml以上，出现全身症状；⑤出血量达ml～0ml以上，出现周围循环衰竭。
伴随症状
①伴慢性、周期性、节律性上腹痛，见于消化性溃疡；
②伴蜘蛛痣、肝掌、黄疸、腹壁静脉曲张、腹水、脾肿大，见于肝硬化门静脉高压；
③伴皮肤黏膜出血，见于血液病及急性传染病；
④伴右上腹痛、黄疸、寒战高热，见于急性梗阻性化脓性胆管炎。
十一、黄疸
含义
血清总胆红素浓度升高致皮肤、黏膜、巩膜黄染称黄疸。隐性黄疸：总胆红素在17.1～34.2μmol/L，无黄疸出现；
显性黄疸：巩膜、皮肤、黏膜黄染，总胆红素浓度超过34.2μmol/L。
胆红素正常代谢途径
①血红蛋白分解形成非结合胆红素（UCB），UCB随血液运输至肝脏，在肝内形成结合胆红素（CB）。
②CB随胆汁进入肠道，在肠道中还原成尿胆原。大部分尿胆原自粪便中排出，小部分尿胆原重新回到肝脏，大部分在肝细胞内再变成CB，随胆汁排入肠道，形成“胆红素的肠肝循环”；其中小部分回肝的尿胆原则经体循环由肾脏排出。
1.各型黄疸实验室检查特点
血清胆红素定量（μmol/L）
尿液
其他实验室检查
UCB
CB
尿胆原
尿胆红素
正常人
1.7-10.2
0-6.8
（+）
（-）
溶血性黄疸
明显增加
正常或轻度增加
明显增加
阴性
贫血、网织红细胞增多
阻塞性黄疸
轻度增加
明显增加
减少或缺如
强阳性
血清碱性磷酸酶增高
肝细胞性黄疸
中度增加
中度增加
正常或轻度增加
阳性
转氨酶升高等
2.各型黄疸的临床表现
溶血性黄疸
黄疸较轻，呈浅柠檬色。急性溶血：寒战、高热，尿呈酱油色；慢性溶血：贫血、黄疸、脾肿大。
阻塞性黄疸
黄疸深而色泽暗。伴皮肤瘙痒、心动过缓、粪便颜色变浅呈白陶土色。
肝细胞性黄疸
肝功能受损：乏力、食欲下降、恶心呕吐，甚至出血。
十二、抽搐
含义
是指一块或一组肌肉快速、重复性、不自主地阵挛性或强直性收缩。
当肌群收缩表现为强直性和阵挛性，称惊厥。（惊厥为抽搐的特殊表现类型）
伴随症状
（1）伴高热：颅内及全身感染性疾病，小儿高热惊厥；
（2）伴脑膜刺激征：脑膜炎、蛛网膜下腔出血；
（3）伴瞳孔散大、无意识、二便失禁：癫痫大发作；
（4）不伴意识丧失：破伤风、狂犬病、低钙抽搐、癔症性抽搐；
（5）伴偏瘫：脑血管病变、颅内占位性病变。
十三、意识障碍
临床表现
（1）嗜睡：最轻的意识障碍。持续睡眠，易唤醒，能准确作答简单问题。
（2）意识模糊：具有简单的精神活动，但定向力障碍。
（3）昏睡：强刺激可唤醒，不能回答问题或答非所问。
（4）昏迷：任何刺激都不能唤醒。
浅昏迷：对疼痛刺激有反应，角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动存在；
中度昏迷：对强刺激反应减弱，角膜反射、瞳孔对光反射迟钝，眼球运动消失；
深昏迷：疼痛刺激无反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动均消失，可出现病理反射。
（5）谵妄：兴奋性增高。临床常见定向力障碍、错觉、幻觉、躁动不安、谵语。
常见于急性感染的高热期、急性酒精中毒、肝性脑病等。
伴随症状
伴呼吸缓慢：见于吗啡或巴比妥类中毒、颅内高压；伴瞳孔散大：见于脑疝、酒精中毒、癫痫、低血糖昏迷；伴瞳孔缩小：见于吗啡、巴比妥类、有机磷杀虫剂中毒；伴脑膜刺激征：见于脑膜炎及蛛网膜下腔出血。
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