（三）体格检查。
1、生命体征。体温(T)℃脉率(P)次/min呼吸频率(R)次/min血压(Bp)／mmHg
2、一般情况。发育、营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动、强迫），步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛情、忧虑、恐惧、安静），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），语音状态，能否配合医师查体。
3、皮肤及粘膜。颜色（潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着），温度、湿度、弹性、有无脱水、多汗、水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、瘘管、肝掌、溃疡及疤痕，毛发分布情况等，如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。
4、淋巴结。全身或局部浅表淋巴结情况，如肿大应记录部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性等。
5、头部及其器官。
(1)头颅：大小，形态，有无压痛、包块，头发（量、色泽、分布、秃发及斑秃）。婴儿需记录前囟门大小、饱满或凹陷。
(2)眼：眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂），眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤），结膜（充血、出血、苍白、水肿），巩膜（黄染），角膜（透明、混浊、有无溃疡），瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反应）。
(3)耳：耳廓有无畸形，外耳道是否通畅，有无分泌物，乳突有无压痛。
(4)鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。
(5)口：口唇（畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜）气味，牙（龋齿、缺齿），牙龈（红肿、出血、溢脓、铅线），粘膜（发疹、溃疡、出血），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜），扁桃体（大小，充血、分泌物、假膜），咽（色泽、分泌物、反射），软腭及悬雍垂（位置、运动）喉（发音情况）。
6、颈部。颈两侧是否对称，有无强直、颈静脉怒张、结节、颈动脉异常搏动、肝颈静脉回流征，气管位置，甲状腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度）。
7．胸部。
(1)胸廓（对称、畸形），呼吸（频率、节律、深度），有无异常搏动。乳房发育情况、有无肿块。
(2)肺脏。
望诊：呼吸运动（两侧对比）肋间隙增宽或变窄。
触诊：语颤，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音），肝浊音界、肺下界、肺底缘移动范围。
听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），有无干、湿性啰音及胸膜摩擦音，语音传导。
(3)心脏。
望诊：有无心前区隆起，心尖搏动（位置、范围、强度）。
触诊：心尖搏动（性质、位置、范围、强度），有无震颤（部位、期间）和心包摩擦感。
叩诊：心脏左、右相对浊音界，用各肋间距正中线的距离表示，并注明锁骨中线至前正中线的距离(cm)。
右侧（cm）肋间左侧（cm）
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
听诊：心率，心律是否整齐，心音强度，有无杂音（部位、性质、时期、强度、传导方向），P2与A2的比较和心包摩擦音。
8、血管检查。有无周围血管征（毛细血管搏动、枪击音、水冲脉）。
9、腹部。查体顺序按照望、触、扣、听实施。
(1)望诊：腹平、膨隆、凹陷，呼吸运动，脐疝，腹壁静脉曲张与血流方向，胃肠型及蠕动波。
(2)触诊：
腹壁：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛。有腹水或腹部包块时应测量腹围。
肝脏：大小（测量右叶以右锁骨中线从肋前缘至肝下缘的距离或左叶以正中线上剑突至肝左叶下缘之间的距离，以厘米表示），质地（柔软、中等、坚硬），边缘钝或锐、有无压痛和结节。
胆囊：大小，形态，有无压痛。
脾脏：大小，（以左肋缘下多少厘米表示）硬度，表面，边缘状态，有无压痛。巨脾以三线法表示。
肾脏：大小，形状，硬度，移动度，肾区及输尿管压痛点有无压痛。
(3)叩诊：肝浊音界，有无肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音及肾区叩击痛。
(4)听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失），有无振水音、血管杂音。
10、肛门及外生殖器。有无痔、肛裂、脱肛、肛瘘。肛门指检。外生殖器。（根据病情需要作相应检查）
11、脊柱及四肢。
(1)脊柱：有无畸形、压痛、叩击痛，活动有无障碍。
(2)四肢：有无畸形、杵状指（趾）、关节（红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直）。静脉曲张、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强。
12、神经系统。两侧肱二、三头肌反射，膝腱反射，跟腱反射。病理反射，脑膜刺激征，必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。
13、专科情况。详细、全面记录专科疾病的阳性、阴性体征，标志性体征不得遗漏，必要时以画图说明。
（四）辅助检查。是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查日期顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称、检查号及检查时间。
（五）摘要。简明、扼要地综述病史要点、阳性检验结果、重要的阴性结果及有关的检验结果，提示基本病情，以提示诊断的根据。
（六）初步诊断。写在病历最后的右半侧。按疾病的主次列出，与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。诊断除疾病全称外，还应尽可能包括病因、解剖部位和功能的诊断。
（七）出院诊断。出院诊断由上级医师在患者出院前作出。写在病历最后的左半侧（与初步诊断同高处），标出诊断确定日期并签名。
（八）记录审阅者签名。签名应写在病历最后的右下方。签名上方划一条斜线，以便上级医师审签。格式：XXX/XXX。
第二十九条入院记录书写规范及要求。
入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得的有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
（一）入院记录书写格式、内容及要求。
入院记录应在患者入院后24小时内由在本院注册的执业医师书写完成，也可以由实习医师、试用期医务人员、包括在本院办理正规进修手续的进修医师书写，但必须有本院注册的、具有执业医师资格的带教老师签名以示负责。入院记录可以用表格式（但应符合《河北省医疗机构病历表格样表》的要求），也可以不用表格式。
专科病历格式可根据专业特点制定，内容、格式符合病历书写规范及《河北省医疗机构病历表格样表》的要求，经备案后使用。
如患者入院24小时内转科，由首诊科室（转出科室）在患者转出科室前书写完成入院记录、首次病程记录、转入科室的会诊意见、执行情况及转出记录（紧急情况除外）。转入科室医师应在患者转入24小时内完成转入记录。
1、入院记录的内容。包括：患者一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史、体格检查、专科检查、辅助检查、初步诊断、医师签名和时间。
2、入院记录书写要求。入院记录的内容应当能反映疾病的概况和要点。其内容如下：
(1)一般项目，非表格式入院记录可以按横行连续书写。
姓名出生地
性别现住址
年龄工作单位
婚姻状况入院时间年月日时分
民族记录时间年月日时分
职业病史叙述者与患者关系（他人代述时注明与患者关系）
(2)主诉。
主诉是指促使患者本次住院就诊的主要症状（或体征）及持续时间，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，词语要规范、严谨、尽量采用医学术语，一般以不超过20个字为宜。
主诉中的时间数字统一使用阿拉伯数字。
一般不以诊断或检验结果为主诉内容，但在确实没有症状和体征的情况下，诊断名词、异常检查结果都可写入主诉。如：“食管癌术后2个月，右上腹痛1周”。
主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出，如：
劳累后心慌气短2年，不能平卧3天。
上腹疼5年，呕血，便血1灭。
发热伴尿频、尿急、尿痛2天。
腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天。
(3)现病史。
现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。主要内容包括：
①发病情况：记录发病的时间、地点、发病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因。
②主要症状特点：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间及程度。
③病情的发展与演变：包括病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素以及演变发展情况等。
④伴随症状：记录各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各种伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。
⑤记载与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
⑥发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果，包括药物的名称、剂量及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。
⑦发病以来的一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。如果在现病史中已经对发病以来的相关情况作了详细的描述，如消化系统疾病已经对饮食、大小便情况进行了详细描述，此处就不再重复记录。
⑧凡与现疾病相关的病史，虽年代久远亦应在此部分进行描述。
⑨患者存在与本次住院诊疗无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病的相关情况，可在现病史后另起一段或在既往史中记录。
⑩凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，绝不能主观臆断。
(4)既往史。既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与鉴别诊断有密切关系的疾病，耍按时间先后书写。其内容主要包括：
①既往一般健康状况。
②有无患过肝炎、结核、伤寒等传染病及地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，可加引号(“”)以示区别，对诊断不肯定者，简述其症状。
③预防接种史。
④药物及其他过敏史。
⑤手术、外伤及输血史。
⑥系统回顾有无特殊。
(5)个人史。
①出生地及长期居留地，有无血吸虫病疫水接触史，是否到过地方病或传染病流行地区及其接触情况。
②生活习惯、有无烟、酒、药物、麻醉毒品等嗜好及其用量和年限。
③职业和工作条件，有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
④冶游史：有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、梅毒史等。
⑤儿科患儿应重点记求出生史及围产期情况、喂养史、生长发育史及生活习惯等。
(6)婚姻史。记录婚姻状况，如未婚、已婚、离异或丧偶、再婚，结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等情况。
(7)月经史、生育史。女性患者应记求患者的月经情况，如初潮年龄、月经周期、行经期天数、间隔天数、末次月经日期、闭经日期或闭经年龄，月经量、痛经及生育等情况，记录格式如下：
初潮年龄（岁）行经期（天）／月经周期（天）末次月经时间（或绝经年龄）
或初潮年龄末次月经时问（或闭经年龄）
即：年10月20日
并记录月经量、颜色、有无痛经、有无血块、白带情况（多少及性状）等情况。
生育情况按下列顺序写明：足月分娩数—早产数—流产或人流数—存活数。即：1-0-0-1。并记录计划生育措施。
(8)家族史，主要内容包括：
①父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有否与患者患同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄。
②家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。
(9)体格检查。应当按照系统循环进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾、肾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
(10)专科情况。应当根据专科需要记录专科特殊情况。专科情况一般指外科系统，可按专业特点增加项目，放在生命体征一行中依次书写，如：H、W、KPS、m2等。
(11)辅助检查。是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查日期顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称、检查号及检查日期。
(12)诊断。诊断是临床医生的基本实践活动，通过对调查材料的综合分析、推理判断，得出符合逻辑的结论。
①初步诊断：初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断，其职称为住院医师及以上资质。入院时的诊断一律写“初步诊断”，写在入院记录末页中线右侧。
②修正诊断：住院期间确定的诊断如不同于入院诊断时，应修正诊断。凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大，经治医师应做出“修正诊断”，写在入院记录末页的右侧（在初步诊断下方书写），并注明日期，修正医师签名，做出修正诊断的经治医师职称为主治医师及以上资质。
③补充诊断：患者入院诊断正确无误，但是通过进一步问诊和检查发现有遗漏的疾病和在住院过程中新发生的疾病，经治医师应做出“补充诊断”，补充诊断写在入院记录末页的右侧（在初步诊断下方书写），并注明日期，补充医师签名，做出补充诊断的经治医师职称为主治医师及以上资质。
④出院诊断：出院诊断由上级医师在患者出院前作出，资质为主治医师及以上资质，写在入院记录末页的左侧（与初步诊断同高处），并注明日期，医师签名。
出院诊断填写顺序的基本原则：a．主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈旧性疾病在后。b．严重的疾病在前，较轻的疾病在后。c．本科疾病在前，他科疾病在后。d．对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。
住院过程中增加的补充诊断、修正诊断，或转入科对转出科的原诊断有修正，应在出院诊断中按照主次程度书写，同时在病程记录中写明其诊断依据。
(13)医师签名。
书写入院记录医师的签名应写在病历最后的右下方。
（二）再次或多次入院记录书写格式、内容及要求。
再次或多次入院记求是指患者因患同一种疾病（旧病复发）再次或多次入住同一医疗机构时书写的记录。内容包括：
1、主诉：记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间。
2、第一次住院情况，摘要记录第一次住院情况。第一次住院时的主诉、入院的时间、疾病的发生、演变、诊疗等详细情况、查体、对诊断有价值的辅助检查资料、诊断、用药情况、治疗效果、住院天数、出院时医嘱。
3、本次住院情况，要详细记录。现病史包括上次出院后至本次住院前的情况；本次住院的病史；此次发病以来的一般情况。既往史、个人史、家族史可以从略，只补充新的情况，但需注明”参阅前病历”及前次病历的病案号及入院时间。
4、多次入院记录，是指同一种疾病先后三次以上住院，写多次入院记录。多次入院记录，详细记录第一次和本次住院情况，简要记录第2～X住院诊疗经过情况。
5、再次或多次入院记录使用统一标题“再次入院记录”。
6、新发疾病住院，则按入院记录的要求书写，不写再入院记录，并将过去的住院诊断列入既往史。
（三）患者入院不足24小时出院记录书写格式、内容及要求。
患者入院不足24小时出院的，应书写“24小时内入出院记录”专页。其内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
（四）患者入院不足24小时死亡记录书写格式、内容及要求。
患者入院不足24小时死亡的，应当书写“24小时内入院死亡记录”专页。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。
第三十条病程记录书写规范及要求。
病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其监护人告知的重要事项等。入院时、危重患者病情发生变化时、术前、术后及出院前的病程记录中应有患者病情评估的内容。
（一）首次病程记录书写格式、内容及要求。首次病程记录是指患者入院后由在本院注册的执业医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成，实习、试用期医务人员和进修人员均不能书写。首次病程记录内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。
书写格式：第1行居中写“首次病程记录”；第2行写年月日时分，为书写首次病程记录的时间，靠左顶格书写，按24小时制书写，如：-10-:30(或年l0月20日20:30)。
内容换行书写，整段或分段完成，能客观记录患者入院途径，如门诊、急诊、其它医疗机构转入等，准确记录入院的时间（与体温单记录一致）。记录结束由记录医师在记录的下一行右端签名，签名独占一行。
1、病例特点。经治医师通过对患者的病史、体格检查和辅助检查结果进行全面分析、归纳和整理后，写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2、初步诊断。是根据病例特点经过分析、推理、综合临床思维过程作出的患者本次住院诊疗的主要疾病诊断。如诊断疾病为待查，应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断。
3、诊断依据。是从患者病史、症状、体征及辅助检查结果等方面，充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总情况，做到语言精练，特点鲜明。对辅助检验检查结果应具体记录有关数值和结果，如依据本院门诊血常规化验。“WBC15×l09／L”和XX医院的放射科胸片检查提示“肺炎”结果。
初步诊断后应有相应的诊断依据，诊断依据应具体，不能书写、“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。
初步诊断中的第一诊断必须单独列出，有明确充足的诊断依据，对于其他诊断，如果诊断依据相同或相似，可以一并写出，后面列出疾病的诊断依据，能够导出诊断即可。
4、鉴别诊断。是根据初步诊断列出需要进行鉴别的疾病和鉴别的要点。如遇到疾病诊断非常明确的情况（诊断明确的同一种疾病、反复住院患者，如癌症术后化疗、烧伤、唇裂、腭裂、有病理等金标准支持此诊断的疾病），鉴别诊断可书写为“根据患者既往XXX肿瘤病史、进行XXX治疗，病理诊断为XX肿瘤，故此诊断明确。”不能仅仅书写“诊断明确，无需鉴别”。
对于初步诊断待查的疾病，应将可能性较大的疾病进行鉴别。
对于脑出血的患者，进行了CT等检查，明确了脑出血，但脑出血原因不清时，鉴别诊断可将脑出血病因作为鉴别诊断内容，如高血压性脑出血、动脉瘤破裂脑出血等病因作为鉴别诊断内。
对于次要诊断，本次住院需进一步治疗或与主要诊断密切相关的应进行鉴别。
5．诊疗计划。是根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施；内容包括护理等级、饮食情况等，入院后需进行的主要检查检验名称、目的，治疗的主要药物的种类名称及目的等。
（二）上级医师查房记录书写格式、内容及要求。上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。对新入院的危重患者入院24小时内，应有上级医师查房记录。
科主任、主任（副主任）医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、危重患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。
主治医生查房，要求对所管患者分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断末明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解患者病情变化并征求患者对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。
住院医师查房，要求先重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。
书写格式：不写题目，先写年月日时分，靠左顶格书写，按24小时制书写。如：-10-：30（或年10月20日20：30）。
内容换行书写一段完成，每次记录结束由记录医师在记录的下一行右端签名，签名独占一行。
记录可以查房医师自己书写，也可以是下级医师或实习医师书写，下级医师或实习医师书写后应及时交查房的上级医师审签，查房的上级医师在记录医师左侧审签，上级医师签名应与病程记录中的查房医师一致。格式：XXX/XXX。
1、主治医师首次查房记录。应当于患者入院48小时内完成。如果暂时无主治医师时副高以上职称医师应代替主治医师首次查房，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断的分析及诊疗计划，如写出下一步检查的内容，用药的更改、病情观察的内容等。
2、科主任或副高以上职称医师首次查房记录。应当于患者入院72小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
3、上级医师查房记录要及时书写，一般情况下主治医师每周不少于2次，主任（副主任）医师每周不少于1次。
4、具备相应专业技术职务结构的卫生院，医院要求：即住院医师、主治医师、主任（副主任）医师或科主任三级负责。
5、不具备相应专业技术职务结构的卫生院，应按照实际情况，实行医士（助理执业医师）、医师、科主任或院长三级负责，按照相应职能落实三级医师负责制。
6、住院医师、主治医师、主任（副主任）医师查房记录中医院聘任岗位为标准。
（三）日常病程记求记录书写格式、内容及要求。日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
书写格式，不写题目。每次记录首先注明时间年月日时分，独占一行，靠左顶格书写，按24小时制书写，如：-10-:30（或年10月20日20:30）。内容换行书写一段完成。每次记录结束由记录医师在记录的下一行右端签名。上级医师审签时应在记录医师左侧签名。签名独占一行。格式：XXX/XXX。
1、书写资质。可由本院注册的执业医师书写，也可由进修医师、实习医务人员或试用期本院医师书写并及时送交在本院注册有执业资格的经治医师审阅、修改、签名，一般指带教或指导老师签字，特殊情况下其他医师可签字。
2、书写时间和次数要求。对病危患者应当根据病情变化需要至少每天记录1次病程记录，病情变化随时记录，记录时间具体到分钟。
对病重患者且病情稳定者，至少2天记录1次病程记录。对普通患者且病情稳定者，一般指三级护理、诊断明确、治疗顺利的住院患者，至少3天记录1次病程记录。对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。新入院患者应有连续3天的病程记录，包含首次病程记录，即在首次病程记录后至少有连续2天的病程记录。对于手术患者，术前1天须有术前小结、手术医师查房记录，中等以上手术应当有术前讨论（应当在手术医嘱下达之前完成）；重大手术。手术记录应当在术后24小时内完。术后当日有参加手术医师完成的病程记录。
术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，不包括术后首次病程记录，即术后第一、第二和第三天，术后连续3天应有术者或上级医师查房意见的病程记录（每天都有），如为进修生或实习生书写的记录应有查房的手术医师或上级医师签字。记录内容包括患者病情变化情况及手术者术后查看病人情况等记录。
按医嘱出院患者，出院前一天应有上级医师查房的病程记录。内容包括上级医师对患者出院时病情评估的意见及相关指示。自动出院患者应有出院当天的病程记录，内容包括患者病情、交代事项、上级医师意见及建议等内容。关于自动出院的谈话记录可认为是知情同意书的一种方式，应按照知情告知的要求书写，有谈话医师签字、患者签字。
3、书写的具体内容和要求。要求记录应确切，重点突出，有分析、有综合判断。对以下内容应重点记录。
(1)症状、体征变化分析。
(2)辅助检查结果及分析（医院规定的“危急值报告”结果，收到后的分析记录）。
(3)治疗措施更改及原因。
(4)输血及血液制品的原因、目的、输注成分、血型和数量及输注过程观察情况，有无输血反应等内容；不同输血方式的选择与记录；输血治疗后的输注效果评价的记录。输血治疗时，书写内容应遵循卫生部《医疗机构临床用血管理办法》中对输血的相关要求执行。
(5)持续检查的指征或原因。
(6)诊断完善。
(7)上级医师的诊断和处理意见。
(8)病情评估。
①患者评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导患者的诊疗活动。患者评估资料是供临床科室直接负责患者诊疗、护理工作医师、护士使用，为制定诊疗（手术）方案（计划）和会诊、讨论提供支持，注意患者隐私保护，患者评估记录文件记入住院病历。
②每位患者都要求进行评估，执行患者评估工作的应当是在本院注册的执业医师和注册护士，医院授权的其他岗位卫生技术人员。
③入院时、危重患者病情发生变化时、术前、术后、及出院前的病程记录中应有患者病情评估的内容。实施疼痛治疗的患者要进行疼痛评估和疼痛治疗效果评估。
④由医院多个部门联合制定患者评估的重点范围，至少应当包含有住院患者评估、手术前评估、麻醉风险评估、危重患者评估、危重患者营养评估、住院患者再评估，手术后评估、出院前评估等。
⑤医院有患者评估操作规范与规范，包括有评估项目、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记求文件格式等。
非手术科室病情评估。即住院患者入院时，要有首次病情评估，能在病程记录中体现评估内容、评估结论及评估人。其他时间该患者的“病情评估记录”由经治医生根据患者实际病情发展情况书写，原则上要满足病情变化需求。
手术科室病情评估。凡手术病人必须有手术前病情评估和手术后（术后三天内）病情评估。由急诊门诊直接进入手术室手术的急症病人可应在病程记录中体现手术前病情评估内容，手术后三天内必须要有术后病情评估。
病情评估可采取经治医师以病程记录的形式书写，也不需要患方签字。如遇病情变化时应有再次“病情评估”的内容，遇患者病情变化病危、病重时，应在病程中有医患沟通的相关内容并签署病（危）重通知书。
出院前应有病情评估的内容。
入住与出ICU病房的患者在接受监测和治疗前后应当进行危重程度评分。对入住与出ICU病房的患者实施危重程度评分的目的是用于评价ICU治疗效能、护理质量、预测死亡风险的状况，指导合理利用ICU资源。
常用危重程度评分方法甚多，可根据各ICU自身的性质与功能选用适宜的评分方法。如APACHEⅡ评分（急性生理和慢性健康评分Ⅱ）系统、MODS多脏器功能障碍评分、MODS多器官功能失常综合症评分、ISS-RTS-TRISS创伤损伤严重性评分、TISS-28治疗干预评分、Glasgow昏迷评分（因中枢神经系统疾病而昏迷的患者）等，或根据自身ICU的性质与功能选用其它认为适宜的评分方法。
(9)向家属交代病情及家属意见。
(10)其他事宜。
出院时重要辅助检查未回报时应遵循以下原则：
①重要辅助检查走指病理等对原有出院诊断有确诊意义、对出院后治疗有重要指导意义的辅助检查结果。
②应在出院前的病程记录和出院记录的出院医嘱部分说明情况，内容包括病理结果等重要辅助检查出院时未回报，X天后查询结果及下一步治疗方案，写明咨询电话等内容。
（四）疑难病例讨论记录书写格式、内容及要求。疑难病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳诊疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。
疑难病例讨论范畴。入院5-7天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染等经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。
可以由一个科室举行，也可以几个科室联合举行。
疑难病例讨论记录，是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等，并在“疑难病例讨论记录”专页表格中填写讨论意见，应注意按发言人顺序记录每个参加讨论者的分析意见，不能只写综合讨论结果。疑难病例讨论记录必须有主持人审签。
疑难病例讨论结束后，主管医师当天应该书写疑难病例讨论后的病程记录，对本次疑难病例讨论作出总结并制定下一步诊疗方案。
（五）交（接）班记录书写格式、内容及要求。交（接）班记录，是指患者的经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班时间、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
（六）转科记录书写格式、内容及要求。转科记录，是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况下转科前末完成的转科记录，应在6小日于内完成补记，并注明补记时间）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
（七）阶段小结书写格式、内容及要求。阶段小结，是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结记录。
1、连续住院时间超过一个月时要有阶段小结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
2、扼要记述近一阶段诊断治疗的经过，诊断上有无变化，治疗时采取的措施（特殊用药与疗法用量要统计总量），实验室检查主要结果的变化及特殊检查结果，上级医师院内（外）会诊及病例讨论的意见。患者目前的主要症状及问题，下一步诊疗设想等。
3、一个月内有转入、转出及交接班记录可代替阶段小结。
4、阶段小结不能代替当天的病程记录。
（八）抢救记求书写格式、内容及要求。抢救记录，是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录，抢救记录使用统一格式抢救记录专页书写。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。同时病程记录中应对抢救过程、病情变化等内容有记录。
（九）有创诊疗操作记容。有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。
1、有创诊疗操作记录书写格式、内容及要求。应当在操作完成后即刻由操作医师书写。内容包括操作名称、操作目的、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录操作过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。有创操作前应有经治医师向患者告知有创诊疗操作的相关情况，并有患者签署是否同意的知情同意书。
（十）会诊记录书写格式、内容及要求。会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录，凡遇疑难病例，应当及时申请会诊。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。会诊形式包括科间会诊、急诊会诊、科内会诊、院内会诊、院外会诊、多科室集体会诊等。
1、单科单人会诊包括科间会诊、急诊会诊及院外会诊。
(1)科间会诊。患者在住院期间衙要院内其他科室协助诊疗时，由本院有独立执业资格的经治医师或值班医师提出，上级医师同意，填写制式会诊申请单。应邀医师一般要在24小时内完成，并书写会诊记录，医院中会诊医师资质一般为总住院或主治医师及以上资质。如需专科会诊、病情稳定的患者，可到专科检查。
(2)急诊会诊。急诊会诊由本院有独立执业资格的经治医师或值班医师提出，填写制式会诊申请单。应邀会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录，会诊医师资质为在本院注册的有独立执业资格的医师。
(3)院外会诊。本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意后，与有关单位联系，确定会诊时间。医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时携带病历，陪同患者到院外会诊。
(4)单科单人会诊时，申请会诊科室填写制式会诊申请单。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名及申请会诊时间等，申请会诊时间填写耍完整、准确，具体到分钟。应邀会诊医师应当亲自查看患者，并在会诊结束后即刻完成会诊记录等医疗文书。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间（具体到分钟）及会诊医师签名等。
(5)科间、急诊会诊医师不能决定的问题，应请示本科上级医师或带回科室讨论，并将结果在规定时间内由会诊医师补记于会诊记录。邀请来院会诊的医师无医师资质或会诊过程中发现其难以胜任会诊工作，应当及时终止会诊、并如实告知本院及对方医务科。会诊结束后，科室应当将会诊情况通报医务科。申请会诊医师应在病程记录中及时记录会诊意见执行情况。
2、联合会诊包括科内会诊、院内多科室会诊及院内、院外的集体会诊。
(1)科内会诊。由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。
(2)院内多科室会诊。由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。
(3)院内、院外的集体会诊。由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。联合会诊时，经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。联合会诊结束时，由经治医师在病程记录纸上书写会诊记录，紧接病程记求，不需另立单页，但需在横行适中位置标明题目“会诊记录”。其内容应包括会诊日期、参加会诊的人员姓名、职称以及会诊医师对病史和体征的补充和诊疗意见等。会诊结束后，主管医师当天应该书写会诊后病程记录，对会诊讨论作出总结并制定下一步诊疗方案。
（十一）术前小结书写格式、内容及要求。术前小结，是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。病人住院期间在施行手术前，均应作术前小结，包括急诊手术、介入诊疗技术。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项及记录手术者术前查看患者相关情况等。由经治医师填写“术前小结”专页，本院上级医师必须审签。
（十二）术前讨论记录书写格式、内容及要求。术前讨论记录，是指因患者病情较重、手术难度较大及新开展的手术，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。填写“术前讨论”专页存入病历，讨论内容包括患者术前评估的重点范围、手术风险评估、术前准备情况、手术指征、临床诊断、拟实施的手术方式及手术方案、手术风险与利弊、可能出现的意外及防范措施以及术后处理、护理具体要求等，参加讨论者的姓名及专业技术职务（必要时应包括麻醉医师、护理人员等）、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。术前讨论记录格式与”疑难病例讨论”相同，完整记录每位参加讨论人员的发言，最后由主持人作综合意见。请外院专家作为术者的，在术前讨论中应有外院专家发言记录。术前讨论记录由经治医师填写“术前讨论”专页，主持人必须审签。
1、根据手术分级及患者病情，各医疗机构制定术前讨论人员范围及内容，并制定书写术前讨论记录的手术范围。急诊手术时，为抢救患者赢取时间时可不书写术前讨论记录。按照规定不书写术前讨论记录的病历，在术者术前查房记录中应体现相应内容。
2、介入诊断及治疗应按照卫生部《心血管疾病介入诊疗技术管理规范））、《外周血管介入诊疗技术管理规范》、《综合介入技术管理规范》、《神经血管介入诊疗技术管理规范》等管理规范要求实施。
(1)进行介入治疗的患者及进行介入诊断的高危患者应书写术前讨论记录。
(2)介入诊疗的病例，在病历书写中应注意以下事项：
①要有术者在术前查看患者相关内容的记录。
②术前签署知情同意书。
③一次植入心脏血管支架在3个以上的介入手术，须有心脏外科的会诊意见。
④按照手术记录的要求记录手术过程。
⑤进行介入治疗性操作的病例，术后按照围手术期管理的要求书写病历。
（十三）麻醉访视记录。麻醉访视记录包括麻醉术前访视记录和麻醉术后访视记录。麻醉术前和术后访视记录可另立单页，也可在病历中记录。
1、麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行麻醉风险评估的记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
2、麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。
（十四）麻醉记录。麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应另页书写麻醉记求单。麻醉记录单执行中华人民共和国卫生行业标准(GBWS-)。麻醉记录应客观、真实、准确、及时、完整、规范。内容包括患者一般信息、术前情况、术中情况、离室信息。
1、一般信息。麻醉记录中一般信息包括姓名、性别、年龄、身高、体重、科别、病房、病案号、日期、页码。
(1)麻醉记录单中的姓名、性别应与病察首页中的姓名、性别一致；
(2)麻醉记录单中的年龄：新生儿应精确到天；婴儿应精确到月；幼儿及学龄前儿童应精确到月，应以岁、月表示；此后精确到周岁（满），如通过患者身份证提示患者实际年龄为36岁5个月，记录为36岁；
(3)麻醉记录单中的身高、体重为麻醉访视前最近一次从量的身高、体重，单位分别为cm、kg，无法测量者身高用身长代替，无法测量体重者，应注明原因（例如卧床等）；
(4)麻醉记录单中的科别为患者术前所在科室（如血管外科）；
(5)麻醉记录单中的病房为患者术前所在病房（包括病区），可不精确到床号（如骨科三病房）；
(6)麻醉记录单中的病案号应与病案首页中的一致；日期与时间一律使用阿拉伯数字书写，采用公历和24小时制；
(7)麻醉记录单中的的页码：“第页”标记的时本页麻醉记录所占该患者本次麻醉记录的页码数，“共页”标记的是该患者本次麻醉记录页码的总数（多次麻醉的患者，每次麻醉均独立记录页码数）。
2、术前情况。
(1)术前患者体格情况分级（美国麻醉医师防会术前患者体格情况分级，ASA分级）。
ASA分级
分级
定义
1级
正常健康
2级
轻度系统疾病，无功能受限
3级
重度系统疾病，功能部分受限
4级
重度系统疾病，随时存在生命危险（丧失生活能力）
5级
无论手术与否，都会在24小时内死亡
6级
脑死亡患者,正在接受供体器官摘除手术
E
如为急诊手术，则在相应的体格情况分级之后加上“E”,例如“2E”
(2)手术类型，医院规定准确记录是否为急诊手术，如为急诊手术，应勾选急诊手术选项，如为非急诊手术，应一律勾选择期手术选项。
(3)术前禁食，麻醉记录单中应填写术前禁食情况。新生儿、婴儿、幼儿及学龄前儿童，术前满足中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组的小儿禁食指南()者，记录为“是”，否则为“否”；因各种原因无法获得术前禁食情况者，均记录为“否”；除以上情况外的患者，术前满足美国麻醉医师协会制定的择期手术围术期禁食指南()者，记录为“是”，否则为“否”，因各种原因无法获得术前禁食情况者，均记录为“否”。
(4)麻醉前用药，记录麻醉前用药名称、给药途径及剂量，若无术前麻醉用药，应记采为“无”；药品名称使用中文通用名或通用的外文缩写；剂量单位符合GB国际单位制及其应用。
(5)术前特殊情况，麻醉记录中应简明扼要列出与麻醉风险密切相关的术前异常情况，包括病史、体格检查、辅助检查等。
(6)术前诊断应与手术知情同意书中的术前诊断一致。
(7)拟实施手术方式与手术知情同意书的手术方式一致。
(8)手术体位，麻醉医师应据实填写手术体位，若术中体位有变化，也应记录。
3、术中情况。包括手术方式、手术者、麻醉方式、麻醉者、器械护士、巡回护士、用药、术中监测（氧合、通气、循环、扩展监测）、术中静脉输液和输注血液制品、标记及备注、麻醉小结、麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况及处理。
麻醉期间所有并发症、特殊事件或突发情况及处理均应详细、准确、真实记录。因抢救患者，未能及时书写麻醉期间特殊事件或突发情况及处理时，应当在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明，内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员及专业技术职称等。若麻醉期间未出现并发症、特殊事件或突发情况，应记录为：无特殊情况。
4、离室信息。患者离开手术室之前，应逐项填写离室信息。选项中未包括的内容，应据实填写在备注中。
5、麻醉记录单。统一使用中华人民共和国卫生行业标准(GBWS-)中“麻醉记录单”，存入病历中。
（十五）手术记录书写格式、内容及要求。手术记录，是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。
1、完成时限。一般在术后24小时内完成。危重患者即刻完成。
2、完成人员。一般由术者完成，特殊情况下由第一助手书写时，应有术者审查签名。手术记录必须由在本院注册的执业医师书写，其他人员不得书写。外院专家作为术者的，手术记录应有外院专家审核签字。
3、记录内容。按照“手术记录”专页完整填写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、病案号）、手术日朝、术前诊断、术中诊断、手术名称、术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。手术经过记录应包括：患者体位、皮肤消毒及铺巾方法，手术切口、显露方法，探查过程和发现，决定继续手术或更改手术方式的依据，手术的主要步骤，所用缝线的种类和号数，缝合方式，引流材料及其放置位置和数目，吸出物或取出物名称、性质和数量，曾送何种标本检验、培养或病理检查，术中及手术结束时患者的情况和麻醉效果，出血量及输血指征、种类、数量、有无输血反应，输液内容及数量，术后需要观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）等，记录应及时、准确、真实、全面。
4、注意事项：
(1)如变更或修改术前手术方案，除在手术记录中阐明理由，还应征得家属签字同意后方可实施，并注明签字的时间。
(2)术中所使用的特殊医用器材的名称、型号、产地、期限等说明贴在手术记录单上备查。术中放疗的部位、剂量、持续时间等。
(3)术中病理采集及送检结果情况应记录，术中切除脏器或器官应征得家属签字同意后方可处理并记录。
(4)术中如遇意外，应详细记录抢救措施及过程。
(5)手术记录的术者应为1人，在特殊情况下，如多科室协作完成的手术中，术者可为2人。
（十六）手术安全核查记录。手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份（姓名、性别、年龄）、手术部位、手术方式、术中用药、输血的核查、麻醉及手术风险、手术使用物品清点、确认手术标本、皮肤完整性、动静脉通路、引流管及患者的去向等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。由麻醉医师主持，应当由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同核对、确认并签字，逐项填写《手术安全核查表》，归入病历保存。
1、实施《手术安全核对制度》与《手术风险评估制度》，严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
2、每一例手术均需执行《手术安全核对》与《手术风险评估》工作。
3、通过采用国际上通用的”手术风险分级”方法，了解手术风险程度。
4、手术风险分级标准(NNIS)简介：
在国际医疗质量指标体系中是按照美国。“医院感染监测手册”中的“手术风险分级标准(NNIS)”将手术分为四级，即NNISO级、NNIS1级、NNIS2级和NNIS3级，然后分别对各级手术的手术切口感染率进行比较，从而提高了该指标在进行比较时的准确性和可比性。
(1)手术风险标准依据，是根据手术切口清洁程度，麻醉分级，手术持续时间这三个关键变量进行计算的。定义如下：
①手术切口清洁程度。手术风险分级标准中将手术切口按照其清洁程度分为四类：
I类手术切口（清洁手术）：手术野无污染；手术切口无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍。
II类手术切口（相对清洁手术）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。
Il1类手术切口（清洁·污染手术）：开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施（心内按摩除外）的切口
IV类手术切口（污染手术）：严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。
②麻醉分级(ASA分级)，见第三十条、十四条款麻醉记录中ASA分级标准。
③手术持续时间。手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组”。
(2)手术风险分级的计算。手术风险分为四级。具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分0分为NNIS-0级，1分为NNIS-1级，2分为NNIS-2级，3分为NNIS-3级。
分值分配
分值
手术切口
麻醉分级
手术持续时间
0分
Ⅰ类切口、Ⅱ类切口
1级、2级
未超出3小时
1分
Ⅲ类切口、Ⅳ类切口
3级、4级、5级、6级
超出3小时时
手术风险分级计算举例
项目
病人甲
病人乙
病人丙
类型
评分
类型
评分
类型
评分
麻醉分级
3级
1
4级
1
1级
0
切口清洁度分级
Ⅱ类
0
Ⅲ类
1
Ⅳ类
1
手术时间
否
0
是
1
否
0
手术风险分级NNIS
1级
3级
1级
（十七）手术护理记录。手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签名。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、病案号、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
（十八）患者交接记录。患者交医院中转科时，对患者目前状况、病情、注意事项等情况的书面交接记录，如入出手术室、入出导管室、入出重症医学科、入出病房等的交接记录。具体交接内容包括：患者一般情况、交接事宜及相