导读：今天学习病机之于中医治疗的重要性，以及《内经》病机十九条的临床运用。
01谨守病机，各司其属所谓病机，就是疾病发生、发展与变化的机制，内容包括病因、病理、病性、病位、病势等。它概括反映了人体内部阴阳失调、邪正交争、升降失常等一系列矛盾运动，是中医认识疾病的主要着眼点。
从辨证施治的内容看，应包括理、法、方、药四个方面，其中“理”是第一位的，所谓“理”就是指病因病理，即辨析病机，它是立法、选方、议药的依据。
《神农本草经》说：“欲疗病，先察其源，先候病机”。
既然掌握病机如此重要，所以要“谨守病机”，不可有丝毫差错。那么该如何辨析病机呢？
病机十九条认为，不同症状有不同病机，相同的症状也有不同的病机，不同症状也可能有相同的病机。
掌握症状与病机之间的隶属关系，是辨证的关键。
临床主要是根据藏象理论五脏六腑的特性、生理功能等，运用类比的方法，辨识病象，探求其发生的原因、病变部位与性质等。
如肝为风木之脏，其病多风，而风气属阳，性动，故肢体动摇，头目眩晕等病象类风而确定病机多属于肝。
如火邪属阳，其性炎上、急迫，有亢张、灼物、耗液等特点，故其为病多致高热、伤神而神昏、狂乱，伤筋而拘挛抽搐，伤营血、筋肉而生痈肿，病象多向上冲逆急暴等。
案例：沈女，46岁，江苏太仓市人。
患胃病5年余，诉食后饱胀、痞满，嗳气，无泛酸腰酸，久立尤甚，大便秘结，3日一解。
患者形体瘦长，长期从事缝纫工作，平素活动少，因食后易胀，故进食不多，尤不喜食油腻，常以素食为主。
来诊时形容憔悴，舌质淡苔薄，脉细濡。
根据症状及瘦长体形，考虑胃下垂可能，嘱作钡餐X胃片，结果提示：胃下垂5cm，伴慢性胃炎。
此中气不足，脾失健运，胃失腐熟功能。
用补中益气汤方加枳壳、鸡金、木香、焦山楂等。先后治疗6个月，同时嘱食荤腥，并作仰卧起坐及腹部按摩等运动。复查示胃下垂2cm。继用前法调治，症状消失，纳便均调，胃中和。
按：患者患胃下垂，辨证时抓住瘦长体形（体质学中属无力型）及胃排空功能障碍的临床表现，确定其病机乃中气下陷所致，病位在脾胃，病性属虚，坚持用补气升清、消补兼施之法，收效满意。
中医所称辨证施治，实质是病机治疗，而分析病机的关键是抓住主症与病机间的隶属关系。
02诸寒收引，皆属于肾在运气学说中，肾主寒水之气，主温煦蒸腾气化，若肾阳不足，失其温化之职，气血凝敛，筋脉失养，故经脉拘挛，关节屈伸不利。
《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“太阳病，发汗，汗岀不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”。
刘渡舟教授认为此少阴阳虚，虚阳外浮，阳虚失于温养，水气浸渍四肢经脉，故见身瞤动，振振欲擗地等。
诚如经云“诸寒收引，皆属于肾”，用真武汤温阳利水，标本兼治。
案例：钱某，男，43岁，某酒厂锅炉工，年1月9日来诊。
自述2月前开始出现双上肢震颤，始以为劳累使然而未及时就医，后震颤逐渐加重，有时端杯饮水亦致水晃溢出，医院作多种检查，均未明确诊断。患者要求中医治疗而来诊。
诊见：双上肢震颤，脉诊时亦然，稍用力固定方止，面色晄白似肿，按之不凹陷，吐灰色痰（可能与职业有关），大小便尚属正常。舌质淡，苔白润，脉细弱。
治以真武汤方：附片12g（先煎20分钟），白术15g，茯苓20g，生姜芍药15g。嘱服3剂。
二诊时病人自述服药后感觉舒服，但笔者观之双上肢震颤并无明显减弱，他症及舌脉同前。因病人服药后自觉舒服，又无其他不良反应，故嘱原方再进3剂。
三诊时病人自述震颤偶尔有停止之时，脉诊时亦无需再用力固定，舌脉同前。说明方已对证，再进3剂。
四诊时，震颤已明显减弱，端杯饮水已不外溢，面色始转荣，已无似肿之感，脉也较前有力，再进3剂。
五诊时，震颤偶作极微，需仔细观察方觉，其他症状也明显改善。咳吐灰痰同前。病已十去八九，再进3剂以巩固疗效。（彭雪红《江苏中医》年第7期）
按：症以上肢震颤为主诉，考其病因，未经发汗误治，观脉证面色晄白似肿，舌淡，苔白润，为少阴阳虚，寒水之气浸淫经脉，“诸寒收引，皆属于肾”。
取真武汤温阳散水气，为治本之举，虽未用解痉止颤之药，病得缓解。
03诸气膹郁，皆属于肺肺主气，司呼吸，外邪入侵，肺失宣肃，气壅郁肺金，或胸闷，或气急喘促；或外邪久恋，病久肺气虚衰，宣发和肃降无能，亦可导致胸闷窒塞，气逆喘促诸症。前者属实，后者属虚，但总归于肺。
《景岳全书》的描述颇为周详：“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。实喘者气长而有余；虚喘者气短而不续。实喘者胸胀气粗，声高息涌，膨膨然若不能容，惟呼出为快也；虚喘者，慌张气怯，声低息短，皇皇然若气欲绝，提之若不能升，吞之若不相及，劳动则甚，而惟急促似喘，但得引长一息为快也。”
所以张景岳把实喘称为“真喘”，虚喘称为“似喘”，“真”与“似”是相对而言，临床所见，往往实中有虚，虚中有实。
案例：谢君，男，59岁。就诊日期：年2月23日。
主诉：咳嗽气促1周。
现病史：哮喘反复发作已有2年余，近1周来咳嗽气逆，哮吼痰鸣，咳甚则痰中带血，痰多呈稀薄，经夜作咳，不能平卧，口稍渴，大便时见溏薄，服土霉素及氨茶碱疗效不显。今由友人介绍来裘氏处诊治。苔薄腻，脉濡滑。
诊治：脾肾阳虚，不运精微，水湿逗留，又感表邪，引动内饮，上迫于肺，肺气不降，发为咳喘。治当先予化痰止咳，肃肺平喘。
处方：第一方：淡黄芩12g，葶苈子9g，北细辛3g，天竺子12g，川贝粉（分吞）3g，净麻黄9g，大生地30g，炙百部12g，炙紫菀9g，生甘草9g，嫩白前9g。3帖。
第二方：龙胆草9g，诃子肉12g，天竺子12g，生百部12g，淡黄芩15g，大熟地24g，净麻黄9g，淡干姜9g，炙兜铃9g，生甘草3g。3帖。
效果：服第一方3帖后，咳嗽大见减轻，痰中夹血已止，哮喘减轻，仍服上方10帖，夜间已能平卧，但喉中仍可闻及痰鸣音。
后改服第二方，服药3帖后，哮喘基本已平，咳嗽白天不显，夜间咳嗽稍见，仍服第二方7帖，咳消，痰去，喘平。
按：支气管哮喘发作期，系痰阻气道，肺失肃降。经云“诸气膹郁，皆属于肺”，“肺为气之市”。气因邪阻，宣肃失职，喘咳俱作，治当豁痰宣肺，降气平喘。
裘氏用麻黄、干姜、细辛温肺平喘；以葶苈子、白前肃肺平喘；以天竺子、川贝粉、紫菀化痰止咳；因痰中带血，故以生地、黄芩凉血清热，痰血即止，咳痰、气促明显改善。
患者年近六旬，肾气已亏，脾虚湿重，裘氏用熟地、诃子肉补肾纳气以平喘，标本兼治，邪去而正安，喘咳渐平。（《裘沛然医案百例》）
04诸厥固泄，皆属于下《灵枢·本神》：“肾气虚则厥”。《素问·厥论》：“阳气衰于下则为寒厥，阴气衰于下则为热厥”。此阳气、阴气当指肾阳、肾阴。
肾阳虚则生内寒，四末不温则厥冷；肾阴虚则生内热，手足心热为热厥。
肾司二便，肾阳虚则尿频，甚则不禁，气化失司则癃闭；肾阳虚可致五更泄泻，甚则失禁，阳虚气闭也可导致便闭。肾阴虚则燥结内生而便秘，或尿涩不畅等。此“下”概括内容较广，但主要关乎肾。
案例一：陈某。
脾肾之阳素亏，醉饱之日过勤，腹痛拒按，自汗如雨，大便三日未行，舌苔垢腻，脉行数实。
此由湿热食滞团结于内，非下不通，而涉及阳虚之体，非温不动。许学士温下法原从仲圣大实痛之例化出，今当宗之。
制附子五分，淡干姜五分，炒枳实钱半，上肉桂四分，制川朴八分，生大黄（后下）三钱。
复诊：大腑畅行，痛止汗收，神思面倦而脉转虚细，拟养胃和中。
北沙参三钱，生甘草三分，焦扁豆三钱，炒白芍一钱，粉丹皮钱半，橘白一钱，加川石斛四钱。（《凤氏医案》）
按：便秘分寒秘与热秘，实秘与虚秘。此案脾肾之阳素虚，“诸厥固泄，皆属于下”，阳虚不能温润，腑行无力而为寒秘。
患者腹痛拒按，舌苔垢腻，乃虚中夹实之象，故方中用附、桂、姜温化治本的同时，复伍小承气法荡涤实邪，标本兼顾。
得效后，法随证变，改投养胃和中收功。用药标本缓急法度井然，堪为师表。
案例二：吴君，男，43岁，就诊日期：年1月17日。
主诉：腹痛、腹泻反复发作16年。
现病史：年因腹痛腹泻伴红白粘冻，外院诊断为“慢性菌痢”，对症处理后好转，年再次复发，先后在本市六院、三院治疗，应用多种抗生素及复方苯乙胍啶等药物，仍时发时止，泄泻时伴有剧烈腹痛，甚则需注射吗啡方能缓解。
现经朋友介绍来裘氏处诊治。就诊时患者面色萎黄，口稍渴，胃纳不佳，腹部非胀即痛，大便呈水状，日行4~5次，伴里急后重，偶有大便失禁。苔薄根稍腻，脉濡软而细。
诊治：脾虚运化失司，湿热留滞下焦，日久伤肾，肾气摄纳无权。治当清化湿热，佐以补益脾肾。
处方：第一方：淡干姜9g，川连3g，龙胆草9g，诃子肉15g，小茴香（各）9g，全当归12g，西潞党12g，生白术12g，生甘草9g，煨肉果6g，补骨脂15g。7帖。
第二方：生白术15g，生白芍30g，青防风15g，生甘草9g，陈广皮6g，补骨脂15g，煨肉果9g，小茴香（各）9g，川连3g，乌梅丸（分吞）9g，半硫丸（分吞）6g。7帖。
第三方：伏龙肝（包煎）30g，熟附子9g，川连3g，补骨脂15g，肉豆蔻9g，赤石脂（先煎）30g，生白术12g，淡黄芩9g，西潞党12g，淡干姜9g，淡吴萸4.5g，怀山药30g。7帖。
效果：服第一方7帖后，大便呈黏腻状，但大便次数增多，日行7~8次，再进第一方去龙胆草、当归，加伏龙肝（包煎）30g、怀山药30g、蛇含石15g。
再服7帖后，腹泻减至1~3次，大便基本成形，但腹胀较甚，再加入砂仁3g，继服7帖，收效不大，改服第二方。
服完7帖后腹胀明显改善，但大便次数增多，又转为日行7~8次，再改服第三方。
服完7帖后，腹胀大减，腹痛消失，大便成形，日行2~3次，便后有少量黏液，再予第三方改川连6g，连服14帖后，病告痊愈。（《裘沛然医案百例》）
按：患者患痢疾迁延十余载，病情十分复杂，概括起来不外寒热错杂，虚实互见，既有肾阳虚惫，摄纳失司，又有脾运失健，湿热留驻于肠。
裘氏先以祛邪，继以扶正，消补兼施，通涩并用，寒温共投，用方取黄芩汤、黄土汤、四神丸、桃花汤等古方意，师其法补不泥其方，进退有序，动静结合，终乃告愈。
经云“诸厥固泄，皆属于下”，《医方集解》云：“久泻皆由命门火衰，不能专责脾胃”。
临床所见，久痢者，属纯虚纯实、纯寒纯热者少，当详审证情，燮理阴阳，标本缓急，从容应付，方可如愿。
05诸痉项强，皆属于湿湿为阴邪，其性黏腻，且易伤阳气，筋脉得不到温煦，可见筋脉拘急，而见项强不舒，屈颈不利。
《素问·生气通天论》云“阳气者，精则养神，柔则养筋”。筋脉必赖肝血之滋养，但也离不开阳气之温煦，方能屈伸自如。
类似记载在《生气通天论》还有：“湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”湿邪浸淫筋脉可致筋脉拘挛或迟缓。这在临床上十分常见。
案例：曾治一中年女性，来诊诉颈项牵强不利，头抬不起来，项背部板滞难受，手臂发麻。经X颈椎正侧位片示：颈部4~6椎体增生，伴退行性变化。
追问病史，平素常伏案工作，前天曾淋大雨，天气炎热，复以电扇吹头发及衣服，当夜即颈项强急不利，转侧困难。舌苔白腻脉缓滑。
此寒湿侵犯筋脉，阳气不得舒展，筋脉拘急痉挛，拟羌活胜湿汤化裁。
药用：羌独活（各）12g，川芎、蔓荆子12g，川藁本12g，防风12g，米仁30g，葛根20g，炙地龙15g，桂枝9g，丹参15g，延胡索12g，秦艽12g，木瓜12g，桑枝15g，甘草4.5g
嘱热敷局部，转侧颈部。七剂后证情明显好转，再十四剂，证情基本消失。
此证，原有颈椎病，复淋冷雨，吹冷风，风寒湿三气杂至，合而为痹，营血痹阻，筋脉失养，诸症纷至，用祛风、散寒、化湿法以活血通络，寒湿散、营血行，痹痛得以缓解。
注：具体治疗与用药请遵医嘱！本文选摘自《王庆其内经讲稿》，王庆其著，人民卫生出版社出版，.6。本