医生，医生，我肚子疼；医生，医生，我胃疼，医生，医生我就是吃坏肚子了，你给我输点液；医生，医生，我去年就医院输点液就好了，你怎么这么不近人情，把你们领导叫来，我就一个拉肚子，输点液，你们就是不给输。。。医生，医生，医院的，我公公拉肚子你给开点药，医生医生，医院的，跟你们科某某打过招呼了，你给照顾一下输点液，他就是胃疼，就是拉肚子，就是。。。。某某护士说过了，医院的某某医生说过了，我这个只需要做个什么检查，输点什么就好了，你就给我开单子就行了。。。
科室某护士有熟人来输液，某某某医生，这个病人是我亲戚，有点拉肚子，你给开药输点液；这个不能随便输液，最好查清楚原因再输液，如果真是吃坏东西拉肚子，你回家吃点腐败酸就行了，不用输液。你一个小医生，飘了吧，我一个十几年的护士，你竟然不给面子，我是领导的关系，你竟然不给领导面子。。。
患者灌肠，明明肥皂水灌肠就行，开出去处方你三次让患者返回找医生让换成开塞露灌肠（你已经成精了），一晚上三四十个病人，你一个病人让返回三次，我什么也不用干了，你的淫威好厉害!最后告诉病人，肥皂水灌肠完全可以，灌肠后，患者好转。。。抢救病人，你故意准备不全，你说医生不会气管插管；送来危重患者护士长趾高气昂的颐指气使的说，插管去！露出鄙视的神情，不到一分钟，气管插管做好，再把鄙视还回去！
危重病人病例不能随便交给患者家属，因为随时可能要下医嘱，随时可能会诊医生需要看，护士执行医嘱也需要看，再三叮嘱，你还是把病例交给离院患者家属，跟着患者家属回家睡觉，让几个医生急的团团转！让做心电图，你说我们腹痛病人常规不做心电图！是啊，发烧咳嗽病人，你们惯例只做血常规；腹痛病人你们惯例只做血常规+腹部彩超。。。。
你一家老小近10口人，医院排队两小时，就是因为吃坏肚子了让我给你输点水！你是为了体现你们的孝心呢？还是为了向人们炫耀你们家真豪，拉个肚子也要一家老小去据传说的医院，然后发个朋友圈；还是为了证明你的优越感，我说你怎么干，你就怎么干，原来当医生如此简单。还是为了证明医生怎么如此傻逼，你说什么就是什么！出了事情，还能甩锅，我就一个护士我又不懂，你一个当医生的，我说什么就是什么吗？你的脑子呢？我说老人80岁，拉了好几天了，以前高血压，现在血压低，为了安全咱还是检查一下，你说谁拉肚子，血压不低。。。我真想说，我真想跟你说，来来来，你来直接给病人看病就行了。。。你知道有多少病就只是拉肚子，最后死了。。。你到处告我的状！
领导说老护士是小医生的老师，要听护士的话；护士长说是我们护士培养了大夫，我真想说，你们好伟大，你为什么不让医学院全部关门，直接由护校培养护士，培养周期短，还省钱；少给病人做检查，给病人省点钱，听上去怎么就那么正义凌然，道貌岸然，你怎么不让国家停止医学生招生，全部岗位由护士来干，全部按照经验，惯例来看病，多省心，省钱！能好的就好，好不了的就死掉！生死有命富贵在天！听着都让人想吐，来来来你来给病人看病，签你的字，我也可以说风凉话。。。
我们都在为面子辛苦的活着，但身穿白衣，我有我的职责，我不能为了你的面子，我的面子，完全不顾患者的生命安全，不顾我的职业责任。。。记得曾经一个老师讲过，医院闹事的，有几个是普通老百姓？？？多半是有各种关系的人，尤其是那种对医一知半懂，又喜欢找各种关系让医生违反诊疗常规，少做或者不做检查，直接治疗，认为医生只要是开化验检查就是为了回扣提成（我可以明确告诉你，没有，或许以前有，但是我从医以来，从来就没有）。
这次疫情让我们明白的一个道理是思维定式，认知的僵化，比病毒更可怕。。。
专业部分
腹痛是指由各种原因引起的腹腔内外脏器的病变，而表现在腹部的疼痛。可分为急性与慢性腹痛两类。急性腹痛是临床最常见的急症之一其病因繁杂,病情多变，涉及学科广,内、外、妇产、儿及传染病等科的疾病均可引起，诊断处理不当，常可造成恶果，因面对急性腹痛必须尽快作出定位、定性及病因诊断，以防误诊、漏诊及误治，从而改善预后。对生育期女性的急性腹痛须请妇产科医生会诊，以排除妇产科急腹症。[诊断思路](一)腹痛的病因诊断方法1.腹痛的病因特点
引起腹痛的病因颇多，大体可分为腹腔内脏器疾病及腹腔外脏器疾病两大类。(1)腹腔内脏器疾病:①急性炎症:如急性胃炎、胃肠炎、胆囊炎、胰腺炎及腹膜炎，急性泌尿系统感染，急性细菌性或阿米巴性痢疾，急性附件或盆腔炎，急性胆管炎、结核性腹膜炎等;②急性穿孔:胃、十二指肠溃疡穿孔，肠穿孔，胆囊穿。子宫穿孔等:③急性梗阻、扭转:急性肠梗阻，胆道或肾、输尿管结石嵌顿性绞痛。胆道蛔虫症.疝嵌顿,大网膜扭转，急性肠套叠，小肠或乙状结肠扭转,卵果囊肿蒂扭转等:④急性内出血:腹腔内各脏器急性破裂出血，胆道出血，异位妊娠破裂出血等;⑤血管病变:急性肠系膜静脉血栓形成、肝门静脉或肝静脉血栓形成，肠系膜动脉栓塞，脾或肾梗死等;⑥其他:急性胃扩张，胃、肠痉挛，肠易激综合征,痛经，胃神经官能症等。
(2)腹腔外脏器疾病:①心血管疾病:不典型心绞痛、急性心肌梗死、急性心包炎急性心肌炎、主动脉夹层等;②呼吸系统疾病:下肺肺炎、肺脓肿、肺癌、急性胸膜炎、气胸、肺栓塞等;③中毒与代谢障碍:铅、砷、汞、酒精中毒、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、低钙血症、急性血卟啉等;④变态反应性腹痛:如腹型过敏性紫癜腹型风湿热、腹型荨麻疹等。
2.病史及体检准确而简要的病史询问，全面而有重点的体格检查，对急性腹痛的诊断十分重要。(1)年龄、性别:不同年龄及性别常有不同的多发病，如婴幼儿多见先天性消化道畸形，尤其是胃肠道(肠闭锁或狭窄，肛门闭锁、先天性肥厚性幽门狭窄等)及胆道(先天性胆道闭锁或狭窄);幼儿多见肠寄生虫病、肠套叠、疝嵌顿等;青壮年多见急性阑尾炎、胃肠穿孔、肠梗阻、腹部外伤致脏器破裂内出血等;老年人则胃肠道肿瘤及并发症(穿孔、梗阻、出血),胆结石或胆囊炎及血管疾病多见。急性胆道疾病、胰腺炎女性多于男性,溃疡病穿孔、急性阑尾炎及肠梗阻则男多于女。引起急性腹痛的妇产科疾病，如急性附件或盆腔炎,异位妊娠或破裂,卵巢囊肿蒂扭转，子宫破裂、穿孔等及痛经。(2)既往史:应重点询问已往有否引起急性腹痛的病史,有无类似发作史；手术史、月经生产史、外伤史及有害物接触史等。①有类似发作史者:应考虑胆石症、胆囊炎、泌尿系结石、慢性阑尾炎或慢性胃炎急性发作,溃疡病活动或出血、穿孔，疝反复嵌顿，胃肠神经官能症等。②手术史:溃疡病胃次全切除术后吻合口溃疡、出血或狭窄，肠粘连或粘连性肠梗阻,膈下或盆腔脓肿等。女性患者应注意有无痛经史，闭经且发生急性腹痛者应考虑异位妊娠、早期流产,若伴休克,应高度怀疑异位妊娠破裂内出血等。3.依急性腹痛部位诊断
依据解剖部位来推断可能的病因。最早发生腹痛及压痛最明显的部位常是发生病变的部位(早期及异位阑尾炎例外)。①剑突下或右上腹痛:多为肝胆系统、胃或十二指肠、结肠肝曲、右下肺、右侧胸膜或右膈下、右肾病变。②剑突下或左上腹痛:胃、胰腺、脾、结肠脾曲、左下肺、左侧胸膜、左膈下、心脏或心包病变及左肾病变。③腰腹部、脐旁痛:肾、输尿管病变。④脐周痛:小肠病变、网膜、肠系膜淋巴结、横结肠等。⑤右下腹痛:回肠末端、回盲部、阑尾、右侧腹股沟疝、右侧卵巢、输卵管等病变。⑥左下腹痛:左半结肠、左侧腹股沟疝、左侧卵巢、输卵管病变。⑦脐下腹痛:膀胱、子宫或盆腔病变。⑧弥漫性或部位不定:急性弥漫性腹膜炎、消化道穿孔、梗阻或缺血性病变、腹型紫癜、癫痫、疟疾、流感及风湿热、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症或神经官能症等。
右上腹胆道:胆绞痛，胆囊炎，胆管炎肝脏:肝炎，肝脓肿
肾脏:肾结石，肾盂肾炎肠道:盲肠后位阑尾炎肺部:肺炎，肺栓塞
上腹部
胆道疾病:胆绞痛，胆管炎
胃部:PUD,胃炎
胰腺炎
心脏:ACS
血管:AAA,主动脉夹层
左上腹
胃部:PUD,胃炎
脾脏:脾梗死，脾破裂
胰腺炎
肾脏:肾结石，肾盂肾炎
肺部:肺炎，肺梗死
心脏:ACS
脐周
肠道:早期阑尾炎，小肠梗阻
血管疾病:AAA,主动脉夹层，肠系膜缺血
右下腹
肠道:阑尾炎，结肠炎，IBD，疝
妇产科:宫外孕，PID,TOA,卵巢扭转
泌尿生殖器:睾丸扭转
肾脏:肾结石，肾盂肾炎
耻骨上
肠道:阑尾炎，憩室炎，结肠炎，IBD，疝
妇产科:宫外孕，PID,TOA,卵巢扭转
泌尿生殖器:睾丸扭转肾脏:肾结石，肾盂肾炎
左下腹
肠道:憩室炎，结肠炎，IBD，疝
妇产科:宫外孕，PID,TOA,卵巢扭转
泌尿生殖器:睾丸扭转肾脏:肾结石，肾盂肾炎
弥漫性疼痛
肠道:肠梗阻，早期阑尾炎，穿孔
血管疾病:主动脉夹层，AAA,肠系膜缺血
腹膜炎
镰状细胞贫血危象
糖尿病酮症酸中毒
黑寡妇毒蜘蛛咬伤
AAA腹主动脉瘤；ACS急性冠脉综合征；IBC炎性肠病；PID盆腔炎性疾病；PUD消化性溃疡；TOA输卵管-卵巢脓肿4.依病史、体征及伴随症状综合分析(1)起病方式:突然发作剧痛，多为泌尿道或胆道结石嵌顿、疝嵌顿、急性胆囊炎或胰腺炎、消化道急性穿孔、腹腔脏器破裂、胆道蛔虫症、急性心肌梗死、心绞痛等。持续性腹痛阵发性加重常示有痉挛或梗阻;初期呈进行性加重多为急性炎症;暴饮暴食、高脂饮食、酗酒、进食过刺激或不洁食物、激烈运动等诱发急性腹痛应考虑急性胆囊炎、胰腺炎或胃肠炎，溃疡病穿孔，肠或卵巢囊肿蒂扭转,疝嵌顿等。(2)绞痛及放射痛:①胆绞痛:右上腹痛向右肩胛及右背部放射。②胰腺绞痛:上腹或中上腹部向左侧腰背部放射。③小肠绞痛:脐周剧痛。④肾绞痛:肾区痛沿腹直肌外缘向大腿内侧或会阴部放射。⑤子宫或直肠病变绞痛:腰骶部或下腹部剧痛或坠痛。(3)伴发热:①先发热后腹痛多为不需手术治疗的内科性疾病(常为急性炎症)。②先腹痛后发热的多为外科或妇产科疾病，且常需手术治疗(如急性消化道穿孔、腹膜炎、肠梗阻、异位妊娠破裂、内脏破裂出血等)。③急性腹痛伴寒战、高热，应考虑急性化脓性胆囊炎、胆管炎，腹腔或腹内脏器的化脓性病变(膈下或盆腔脓肿、化脓性腹膜炎)，下肺炎症或脓肿等。(4)伴呕吐:急性腹痛伴呕吐者常为急性胃、胆囊、胰腺等炎症,肠梗阻，胆道或泌尿道结石嵌顿，胃型感冒，肠套叠,痛经，神经官能症等。(5)与排便的关系:①腹痛伴腹泻:急性肠炎、痢疾、急性盆腔炎、急性阑尾炎、高位肠梗阻等。②腹痛伴血便:绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾病(栓塞或血栓形成)等。③腹痛伴便秘或停止排便及肛门排气:为习惯或非习惯性便秘、肠梗阻等。(6)伴腹胀:急性胃扩张、麻痹性肠梗阻、便秘、尿潴留等。(7)伴黄疸:①右上腹痛伴黄疸者多为肝、胆系统疾病(炎症、结石、肿瘤等)。②中上腹或左中上腹痛伴黄疸多为胰腺(炎症结石、肿瘤)或脾脏病变(脾梗死)。③右上腹痛伴寒战、高热、黄疸，应考虑急性胆囊炎，胆结石嵌顿伴炎症，急性化脓性胆囊胆管炎，急性肝脓肿及少数膈下脓肿。(8)与排尿关系:腹痛伴膀胱刺激征或血尿者多为急性泌尿系感染结石嵌顿;部分阑尾炎、盆腔脓肿也可引起膀胱刺激征，应注意鉴别。(9)与体位的关系:①辗转不安，腹痛喜按多为胃肠道疾病;拒按多为肝胆系疾病。②活动疼痛加剧，蜷曲侧卧痛减轻多为腹膜炎。③前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病。(10)伴腹水:①伴血性腹水:腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤.少数结核性渗出性腹膜炎等。②脓性腹水:化脓性腹膜炎。③胰性腹水:乳糜状,浆液或浆液血性，淀粉酶含量增高且大于血中含量蛋白量增高,对利尿剂及放腹水疗效差，见于急性重症胰腺炎或胰腺假囊肿破裂。④胆汁性腹水:化脓性胆囊炎或胆管炎破裂致胆汁性腹膜炎。(11)伴休克:应考虑下列疾病:①急性内出血:腹腔内脏器破裂或异位妊娠破裂。②急性穿孔致弥漫性腹膜炎。③腹腔内脏器或卵巢囊肿蒂扭转。④腹腔内急性血管性病变(肠系膜动脉栓塞或静脉血栓形成)。⑤急性心肌梗死或休克型肺炎。(12)伴包块:应考虑相应部位的急性炎症、肿瘤、肠套叠或扭转。
(13)与外伤关系：急性腹痛发生前有外伤史者应考虑腹腔脏器破裂、内出血等。
患者的全身状况可提供一些重要的诊断信息。不能持续平卧或者需要找一个舒适的姿势常见于输尿管绞痛、卵巢扭转，以及肠系膜缺血。腹膜炎的疼痛随着活动加重，因此患者喜欢躺下不动。需要进行完整详细的腹部检查，从视诊开始，然后是听诊和触诊。视诊可以发现腹胀或者患者未提供病史的外科手术瘢痕。听到过度活跃的高调肠鸣音可能预示着小肠梗阻。触诊应该从无压痛区域开始,之后才是压痛区域。需要寻找肌紧张(腹壁肌肉收缩)以及面部痛苦的表情。反跳痛在腹膜炎中缺乏敏感性和特异性。一个更特异的指标是“咳嗽时疼痛”。患者被要求做咳嗽的动作,检查者寻找疼痛的体征，如患者不敢咳嗽、痛苦表情或者抓住腹部。儿童被要求上下跳跃，这是间接刺激腹膜的一个方法。除了腹膜炎体征，医师还应该检查有无搏动性肿物，可提示主动脉瘤。在下腹部疼痛或者无法鉴别的腹痛的女性中要进行盆腔检查。宫颈牵拉痛可见于阑尾炎患者,但是如果出现宫颈黏液脓性分泌物，则支持盆腔炎性疾病的诊断。男性患者要进行泌尿生殖系统的检查,评估睾丸疾病、前列腺炎和疝。青春期患者罹患睾丸扭转时可能只是主诉腹痛，进行泌尿生殖系检查有助于及时确诊。
5.辅助检查
实验室诊断01)全血细胞计数:尽管白细胞增高可能提示患者病情比开始时有加重，但通过白细胞进行病情评估时仍需谨慎下结论。正常的WBC不能除外严重感染，而且WBC升高可见于很多良性的疾病。总之，WBC不是好的疾病预测指标，不能替代临床判断。(2)电解质和葡萄糖:在因呕吐或者腹泻而丢失体液的患者中，纠正任何的电解质紊乱都是很重要的。相反，电解质或者糖的紊乱可能是引起腹痛的原因,可见于低钙血症和糖尿病酮症酸中毒患者。(3)血尿素氮和肌酐:在怀疑脱水或者严重脓毒症的患者中要完善肾功能检查。在做增强CT注射造影剂前也要完善肾功能检查，以避免肾功能不全的患者出现造影剂肾病。(4)尿常规:白细胞酯酶、硝酸盐、脓尿以及细菌的出现提示泌尿系感(UTI)。需要小心解释结果，因为炎性疾病(例如阑尾炎、憩室炎)进展到输尿管附近可能引起非UTI的脓尿。(5)妊娠试验:所有育龄妇女应该检测是否妊娠。这可常规通过尿的定性试验进行检查。如果阳性，随后需要检查血清β人绒毛膜促性腺激素水平,并进行盆腔超声检查以除外宫外孕。(6)肝功能肝功能异常可见于肝脏和胆道疾病。肝源性的异常可见谷草转氨酶(AST)和谷丙转氨酶(ALT)升高大于碱性磷酸酶(ALP)。梗阻性(胆汁淤积)异常可见ALP升高大于AST/ALT,同时伴有高胆红素血症。显著的转氨酶升高(U/L)典型者只见于毒物/药物诱导的肝炎、急性病毒性肝炎，或者缺血性肝炎(休克肝)。
(7)脂肪酶:测量值大于正常值2倍,对于诊断胰腺炎的敏感性是94%.特异性是95%。脂肪酶升高加上胆汁淤积的肝功能异常应该高度怀疑胆源性胰腺炎。(8)凝血检查:应用华法林的患者应该为了诊断和治疗的目的而检查国际标准化比值。治疗房颤时低于治疗目标值，增加肠系膜缺血的可能性。高于治疗目标值可能增加出血性疾病的风险，例如腹直肌鞘血肿。应用华法林治疗的患者在手术前应该停用。(9)血型鉴定和抗体筛选:出血的患者或者即将手术的患者要完善血型鉴定和抗体筛选。同时有必要明确有宫外孕可能的女性患者的Rh血型。心电图对40岁以上、既往无胃肠疾病史的急性腹痛患者，应常规做心电图检查。患者有无法解释的上腹痛或者老年患者疼痛不明确时，首先要进行心电图检查。可完善心脏酶学检查进行额外的风险分层。影像学检查平片在评价非特异的腹痛时诊断价值不大，优点是迅速和便携,但是由于敏感度低，不能用来最终排除疾病。当患者不能直立时，可选择侧卧位拍片。胸部X线检查有助于肺炎、肺脓肿、肺癌、胸膜炎、气胸、肝或膈下脓肿等的诊断;腹部X线检查可显示:消化道急性穿孔致膈下游离气体,肠梗阻的梯形液气平面，急性胃扩张，高度鼓肠，肠扭转或者异物的初步影像学检查等。另外，胆道或泌尿道阳性结石等。
超声在评价胆道系统疾病生殖系统疾病，或者腹主动脉疾病中占重要地位。它是最基础的用来检测胆囊炎性、性腺扭转、官外孕，以及输卵管卵巢囊肿的放射学方法。在儿童和妊娠妇女中，超声可以作为评估阑尾炎的首选影像学检查。在血流动力学不稳定的患者中，床旁超声可使急诊医师快速评价是否有腹主动脉瘤宫内孕，或者可疑为出血的腹膜内液体。(CT)广泛地用于诊断腹部疾病，包括感染(阑尾炎、憩室炎、脓肿)、血管事件(主动脉夹层、肠系膜缺血)、肠梗阳、内脏穿孔，以及肾结石。可选择CT作为不明原因腹痛的诊断方法。由于可能引起造影剂肾病、造影剂过敏和电离辐射暴露风险,CT检查受到了限制。根据检查指征选择是否用造影剂。确诊肾结石时用CT平扫。静脉给造影剂用于检查肿瘤、感染和炎性疾病。静脉造影剂浓聚的地方血流快(例如阑尾炎)。静脉造影剂进一步应用于探查血管性疾病，如内膜瓣(主动脉夹层)、血管阻塞(肠系膜缺血)以及破裂(腹主动脉瘤)。口服造影剂用于可视的肠管造影，易诊断的疾病包括肠穿孔、瘘和部分肠梗阻。脓肿和肠襻在CT上都显示为充满了液体的组织结构，所以口服造影剂有助于两者的鉴别，因为只有肠道才充满了造影剂。内镜检查:急诊内镜检查(胃、十二指肠、胆道、腹腔及结肠镜检查),对急性腹痛的诊断具有极其重要意义。可依临床初步拟诊病变部位，选择相应内镜检查，以助诊断及内镜直视下取活检或治疗。
诊断性腹腔穿刺术:根据穿刺液性质可确定腹膜炎性质，有无内出血(脏器破裂或异位妊娠破裂)等。
阴道后穹隆穿刺术:主要用于判断异位妊娠破裂出血、盆腔脓肿或盆腔积液。
(二):急性腹痛的病因诊断思路急性腹痛的病因繁多。为尽早明确和必要的辅助检查之后，对所得资料进诊断，应在完成病史采集、体格检查和必要的辅助检查后行综合分析，作出正确的诊断。
1.确定是腹腔内病变或腹腔外病变(1)腹腔内病变:常有消化道症状如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，腹痛程度不一，多有较明确诱因。一般较明显，腹外与全身腹部体征依病因而异，性症状轻微或缺乏。(2)腹腔外病变:胸部疾病引起的腹痛位于脐上的同侧腹部，可有压痛，但一般无反跳痛及肌紧张，胸部检查可发现有关疾病的心肺体征，胸部X线检查、心电图检查心肌酶学检查等有助于诊断。全身性疾病所致的腹痛有原发病的表现，腹痛多由于电解质紊乱、代谢失调或毒素刺激所致，位于全腹或部位多变，一般无腹膜刺激征。2.确定是外科或非外科急性腹痛(1)外科急性腹痛:是指急需外科处理，或病情的发展有需要外科处理可能性的急性腹痛。对急性腹痛患者，应先明确是否为外科急性腹痛。此类腹痛常有以下特点:①剧烈而急起的腹痛多先于发热或呕吐，发热多于腹痛后4~6小时出现，但细菌性肝脓肿、脾脓肿和伤寒肠穿孔等例外。若腹痛超过6小时而患者体温反而降低或低于正常，则应考虑并发休克、大出血或严重感染毒血症的可能。②腹痛部位明确，有固定区,患者多“拒按”腹痛区。③常伴腹膜刺激征。腹痛、固定性压痛点和肌紧张的程度常是越来越严重，提示病变呈进行性发展。④腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音亢进或消失,机械性肠梗阻时可闻及高调肠鸣音，而弥散性腹膜炎、麻痹性肠梗阻则肠鸣音减弱或消失。⑤可有肝肺浊音界消失，腹部移动性浊音阳性。⑥腹痛时腹部膨隆或可见胃肠型及蠕动波，并可触及腹部包块或索状物等。⑦腹腔穿刺可有血性或脓性液体等。(2)内科急性腹痛:其特点:①一般先有发热或呕吐、腹泻而后出现腹痛;②腹痛可轻可重,腹部体征不明显，无固定而局限性压痛点，无腹膜刺激征。患者常喜按:③腹式呼吸存在,肠鸣音正常或活跃;④可有与腹痛有关的内科疾病的阳性体征;⑤血白细胞正常或升高。(3)妇产科急性腹痛:其特点:①由于女性生殖器官集中于下腹部盆腔内，所以妇产科疾病引起的腹痛多局限于中下腹、盆腔，并向会阴和骶尾部放射。②腹痛多与月经妊娠有关，月经期曾患过上呼吸道感染或有过性生活,多为急性盆腔炎;卵巢泡破裂多发生在排卵期;宫外孕有停经史,可有早孕反应等。③可伴有腹腔内出血、阴道出血或分泌物增加。④妇科检查常有阳性体征发现。(4)小儿内科急性腹痛:其特点:①发热、咽痛、咳嗽等症状常先于腹痛;②急性腹痛而腹壁柔软，无压痛，腹部无包块、肠型等腹部体征;③腹痛范围广，不规则性,但排便基本正常;④可伴有呕吐等;⑤腹部外疾病引起腹痛者,可发现原发病变部位的阳性体征。
3.确定急性腹痛的性质
根据常见的病变性质可将急性腹痛归纳为以下7类:(1)炎症性急性腹痛:基本特点为:腹痛+发热十压痛或腹肌紧张。临床特点有:①一般起病较缓慢,多由轻渐重。②持续性腹痛。因脏器或腹膜的炎症、充血、水肿，刺激神经而引起急性腹痛，多呈持续性腹痛进行性加重。因发病的部位、病变程度及其病理变化不同，而呈局限性或全腹性疼痛。疼痛多发生于病变所在的部位。③当炎症病变波及脏器浆膜和壁腹膜时，则呈典型的局限性或弥漫性腹膜刺激征，即腹肌紧张、压痛和反跳痛，尤其是以病变所在部位最明显。④早期可出现全身感染征象，如寒战、发热、脉搏快和白细胞增高。⑤腹腔穿刺和灌洗可抽出腹腔炎性渗出物。⑥可有明显的胃肠道刺激症状。此类急腹痛常见的有急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性腹膜炎、急性胰腺炎等。(2)穿孔性急性腹痛:基本特点是:突发持续腹痛+腹膜刺激征,可伴有肠鸣音消失或气腹。由外伤、炎症或肿瘤侵蚀等导致空腔脏器破裂所致。其临床特点有:①突然剧烈的刀割样腹痛，后呈持续性，范围迅速扩大。②腹壁板样强直，有明显腹膜刺激征，常伴有休克。③常见膈下游离气体和腹部移动性浊音。④肠鸣音消失。例如消化性溃疡穿孔、胃癌穿孔、胆囊穿孔、外伤性肠穿孔等。(3)梗阻性急性腹痛:基本特点是:阵发性腹痛十呕吐+腹胀+排泄功能障碍。肠道、胆道、输尿管等空腔管道内结石、肿瘤和位置改变(如扭转、套叠)等因素阻塞，腔内压增高促使管腔道平滑肌强烈收缩以排除障碍,发展到血运障碍(如绞窄疝等)，或始发于血运障碍(如肠系膜血管阻塞等)，继发缺血、坏死等变化，即发生梗阻性急腹痛。其临床特点有:①阵发性腹部剧痛是其特征，多突然发生，呈阵发性剧烈绞痛，往往使患者难以忍受。当梗阻器官合并炎症或血运障碍时，常呈持续性腹痛，阵发性加重。②恶心、呕吐，早期是反射性,后期是逆流性呕吐。因梗阻发生的部位不同，呕吐的内容和量亦异。胃肠道高位梗阻则早发频吐，多为胃及十二指肠内容物:低位梗阻则晚发溢吐严重者可呕吐类性内容物。③腹胀和梗阻的器官型明显.此因梗阻的器官部位、程度和病变性质不同而表现亦异:如幽门梗阳表现上胶胀震水音，可见胃蛹动波;肠梗阻可见腹胀肠型蠕动波;胆道梗阻出现胆囊肿大或胆管扩张:泌尿系统梗阻出现膀胱区域或肾区的囊性肿块等。④正常排泄功能障碍。胃肠道梗阻出现呕吐、肛门停止排便排气:胆道梗阻出现黄疸;泌尿系梗阻则呈现尿少或尿潴留、肾积水等。⑥除泌尿系统疾病外，多伴有水、电解质与酸碱平衡失调、休克;或晚期毒血症。(4)出血性急性腹痛其基本特点是:腹痛+失血性休克与急性贫血+隐性(内)出血或显性(外)出血(呕血便血或尿血)。腹内实质脏器或血管因外伤或病变发生破裂引起腹腔内出血,由于大量积血刺激导致急性腹膜炎,但腹膜刺激症状较轻，无感染症状，而有急性失血症状。临床特点有:①可有肝癌、消化性溃疡、腹主动脉瘤、输卵管妊娠以及肝、脾外伤等病史。②起病较急骤，腹痛为持续性，但不及炎症性或穿孔性腹痛剧烈。③外观可见的出血，如呕血、便血、尿血等,或胃肠吸引、导尿、肛管直肠或阴道内诊等证实有内出血者。④虽无外观出血，但证实有内出血:进行性贫血;腹部有移动性浊音，腹腔穿刺抽出不凝固的血液。⑤有失血性休克表现。⑥B超可探及腹腔内液性暗区及受损伤的脏器。(5)损伤性急性腹痛:其基本特点是:外伤+腹痛+腹膜炎或内出血症候群。腹部损伤,因暴力及着力点不同,可有腹壁伤，如挫伤、肌肉撕裂伤、腹壁血肿形成;空腔脏器伤，如胃、小肠、大肠、胆囊、膀胱破裂等;以及实质性脏器伤，如肝、脾、胰、肾损伤等。临床特点有:①有外伤史，尤其是腹部、腰部和下胸部外伤。②腹痛，原发性休克恢复后，常呈现急性持续性剧烈腹痛，伴恶心呕吐。③内出血征象:烦躁不安、面色苍白、出冷汗、口渴、脉搏细速:血压进行性下降,重者出现休克;腹部有移动性浊音，腹穿可抽出新鲜或暗红色不凝固的血液。④腹膜炎症候群:恶心、呕吐、腹痛、腹肌紧张，压痛、反跳痛明显;腹穿抽出物可为消化道分泌物或腹性分泌物。⑤X线检查：腹内脏器移位、阴影扩大或消失隔下游离气体、腹内积液或积气。
(6)绞窄与扭转性急性腹痛:这是由于肠道(如小肠、乙状结肠)、较活动的脏器(如游离的脾、肾等)、有蒂肿瘤(如卵巢囊肿)腹内、外疝等发生扭转及绞窄,引起缺血组织坏死和血性滲液.亦称缺血性急股痛。临床特点有①腹痛为持续性因受阵发牵拉，可有阵发性类似绞痛的加剧。②常可触及压痛性包块。③早期无腹膜刺激征.随着坏死的发生而出现。④可有频繁干呕,消化道排空症状如频繁便意，排气，也可排出肠道黏液或黏液血便等。(7)功能性紊乱及全身性疾病所致的急性腹痛:临床特点有:①常有精神因素或全身性疾病史。②腹痛常无明确定位，呈间歇性、一过性或不规则性。③腹痛虽严重,但体征轻，腹软,无固定压痛和反跳痛。如食管弥漫性痉挛、胆道运行功能障碍、结肠肝(脾)曲综合征、游走肾、肠道易激综合征、胃肠神经官能症等;全身性疾病如肠系膜动脉硬化或缺血性肠病，结缔组织病累及胃肠道、血卟啉病、腹型癫痫、过敏性紫癜等。
[处理原则]
1.快速评估迅速检查呼吸、脉搏、血压、神志和体温，把急性腹痛分为:①危重:先救命后治病，如腹主动脉瘤破裂、异位妊娠破裂并休克等,要在快速纠正休克生命支持的基础上采用急诊手术或介人方法控制出血。②重:诊断与治疗相结合，如绞窄性肠梗阻、消化道穿孔、卵巢囊肿蒂扭转等,在尽快完成相关检查的同时，改善患者状况，准备急诊手术等确定性治疗。③普通(可有潜在危险性):寻找危及生命的潜在原因，如急性胃肠炎、急性胰腺炎等，可按常规程序进行相应的检查、诊断、治疗。2.急性腹痛病因未明者对病因不明的急性腹痛患者，应密切观察，辅以必要的辅助检查，以尽早作出诊断,同时给子积极的对症支持疗法。(1)严密观察、追踪诊断:对诊断不明的急性腹痛患者，应认真做到“三严”,即严肃追踪观察、严密护理和严格做好临床交接班工作，尤其是对下述情况更应该提高警惕:①特殊的阑尾炎，如老幼、孕妇或异位阑尾炎;②易被忽略的妇女嵌顿性斜疝或股疝;③绞痛后尚可排便的肠梗阻，如肠套叠、不全肠梗阻或高位肠梗阻;④外伤史很轻或无外伤史的自发性肝、脾破裂,肝或脾包膜下血肿继发大出血等;⑤无胃病史或无气腹的消化性溃疡穿孔、出血，早期症状轻的小穿孔或穿孔后暂时好转期的患者;⑥多发性损伤患者,尤其是易被忽略的并发闭合性腹部损伤;⑦某些病史不详的患者如休克、昏迷和婴幼儿等。对这类患者,必须严密追踪观察病情变化，多次重复检查与估计病情，以便尽早明确诊断，指导治疗。动态观察的重点内容有:①生命体征:体温、脉搏、呼吸、血压和神志的变化;②腹部情况:腹痛的部位、性质、范围、程度以及腹膜刺激征的变化等;③心肺、肝、肾、脑等重要脏器的功能变化;④胃肠道功能状态:饮食、呕吐、腹泻、排便情况、腹胀肠蠕动、肠鸣音等;⑤腹腔的异常，如腹腔积气、积液、肝浊音界变化和移动性浊音;⑥新的症状与体征的出现等。(2)对症支持疗法:①纠正水、电解质紊乱;②抗感染:对有发热、白细胞总数及中性粒细胞增高的炎症性疾病患者，及时使用有效抗生素对疾病转归有积极作用;③防治腹胀:通常采用的措施是禁饮食，持续有效的胃肠减压等;④防止休克等。(3)剖腹探查指征:①疑有腹腔内出血不止;②疑有肠坏死或肠穿孔而有严重腹膜炎;③经密切观察和积极治疗后，腹痛不缓解，腹部体征不减轻，全身情况无好转反而加重。3.急性腹痛的病因明确者立即病因治疗(包括手术治疗等)。如对肠梗阻、内脏穿孔或出血、急性阑尾炎等有手术指征者，应及时手术治疗。对腹痛能忍受者般不用镇痛剂，但对病因已明确而不需手术治疗、疼痛较剧的患者,应适当使用镇痛剂，有利于病情恢复。可根据腹痛的性质与程度选用药物，如肝胆胰疾病或输尿管结石所致的疼痛多采用吗啡、哌替啶与阿托品合用:消化性溃疡疼痛宜用抗酸、解痉剂及H受体阻滞剂等抗溃疡药物治疗等。
科研前沿----文献速递
急腹症患者感染性休克临床特征分析
谢光荣，王全根，罗冬冬，穆琼
江西医院；医院
中图分类号Ｒ３７８
文献标识码 Ａ
中国病原生物学杂志２０１８年６月第１３卷第６期
讨论
急腹症是一种以腹部剧烈疼痛为主要表现特点，常伴有全身反应的临床综合征，发病原因主要是由于患者腹腔、盆腔、腹膜后组织及脏器异常导致的。多数患者起病急，部分病情严重的患者常常由于感染而发生休克症，且发病早期诊断难度大、误诊率较高，特别是合并其他慢性疾病的患者死亡风险更大，严重影响患者预后。急腹症患者感染时常发生病原菌移位，以至感染常可发生在患者血液、尿液以及其他部位，这与患者自身疾病引发的肠黏膜屏障功能下降、肠内菌群失调关系密切。感染性休克是分布性休克，患者血流动力学常表现为高心输出量、低外周阻力，感染性休克的发生是由于患者机体血流分布异常，出现组织灌注不足的综合征，临床发病机制是病原菌大量繁殖导致机体各细胞因子、中性粒细胞、内皮细胞、体液因子、单核－巨噬细胞激活，导致患者机体急性微循环障碍形成的。了解急腹症合并感染性休克患者感染的病原菌特点，对指导患者治疗、控制感染发生、以及降低死亡率具有积极意义。急腹症感染性休克是临床常见危重症，如治疗不及时常可导致患者死亡。腹膜是人体面积最大的半透膜，具有极强吸收能力，一旦机体腹腔出现致病菌，细菌就可通过腹膜入血构成败血症，并且毒素也可随之进入血液，对机体产生持久危害，加重全身炎症反应综合征，增加休克可能性。因此，急腹症感染的救治中，应降低患者腹腔内细菌载荷。本研究中，急腹症轻度感染性休克患者感染病原菌主要为金黄色葡萄球菌，其次表皮葡萄球菌感染数量较以往研究也有所增多，导致表皮葡萄球菌数量增多的主要原因，可能与急腹症感染性休克患者的临床操作和接触使用的相关医疗器械较多密切相关。这就提示在临床治疗中应尽量减少对患者不必要的相关临床操作，最大限度降低患者相关组织暴露时间。而急腹症中度和重度感染性休克患者感染的病原菌则主要为大肠埃希菌，提示对于急腹症中度或重度感染性休克患者临床治疗中应格外注意提放革兰氏阴性菌感染。１６０例急腹症并发感染性休克患者发病与性别、年龄、体温差异无关。其中，虽然由细菌感染引起的感染性休克患者常会发生发热症状，但本研究中各患者体温升高程度不同，体温高于３８℃患者与体温低于３８℃患者发病比例差异没有统计学意义。这一现象提示临床预防患者感染时，不仅要多加