回到病例谈治疗
首先需要明确是上尿路还是下尿路感染。
病例一
在查体中并没有发现尿道口有发红以及分泌物存在；同时在排尿过程中没有排尿困难、尿潴留，排尿终末也无下腹疼痛不适的情况存在。
通过影像学也排除了膀胱结石等下尿路梗阻情况，排除糖尿病神经源性膀胱的同时排除膀胱炎。症状上患者存在有尿痛及尿不尽感，有腰痛不适，查体双侧肾区叩击痛（+）。
病例二
患者膀胱逼尿肌已处于失代偿状态「残余尿mL」，又合并有尿路感染及尿路结石「左肾多发结石」，因此过多的尿液会反流至肾脏，其主要受累部位为肾盂，症状上患者表现为尿痛及尿不尽感，伴随有腰部疼痛不适，查体：双侧肾区叩击痛（+）。
因此，最终两位患者均考虑存在上尿路感染，即肾盂肾炎。
1、抗感染治疗
我们分别对两位患者采集了尿培养标本，病原学结果出来之前，我们一般首选对革兰阴性杆菌有效的抗生素，治疗72小时后根据疗效评估是否继续应用，如症状为改善，应根据药敏试验选用有效抗生素。
尿培养结果回报提示：病例一大肠埃希菌，针对头孢唑肟注射液存在有敏感性；病例二大肠埃希菌，针对哌拉西林舒巴坦钠存在有敏感性。
两者药敏结果均与经验性使用抗生素的菌谱相符合，针对肾盂肾炎，疗程14天，治疗14天后复查尿液。
复查尿常规
两者复查尿培养均未见异常致病大肠杆菌存在，考虑治疗有效。
2、积极处理原发疾病
降血糖是糖尿病合并感染治疗的首要措施。因为高血糖不但是各种并发症的主要原因，而且是机体免疫功能降低的重要因素。
所有患者都应在感染期间接受胰岛素注射治疗，最好采用短效胰岛素，根据病情轻重决定是皮下注射还是静脉滴注。
◆两位患者均出现尿蛋白，那么是否可以考虑糖尿病肾病？糖尿病肾病防治专家共识（年版）中糖尿病肾病的诊断标准如下：回到病例
此次入院两位患者均存在有尿路感染。
病例一
其患者同时有糖尿病急性并发症，此时的尿蛋白并不可信，解除糖尿病急性并发症后才具有一定的明确意义。
在经过一系列治疗后，病例一复查表现为阴性，眼科会诊眼部OCT及眼底照相未见异常，综合患者病史特点等，最终病例一并不是糖尿病肾病。
病例二
患者有20余年糖尿病史，微量蛋白尿持续存在的，眼科会诊查眼部OCT及眼底照相提示：1.右眼玻璃渗出变性；2.双眼糖尿病视网膜病变并黄斑水肿，提示有视网膜病变，且患者合并糖尿病神经源性膀胱。
视网膜病变提示糖尿病已累及微血管循环，植物神经病变提示患者糖尿病史久远，且在一系列的综合治疗后，患者复查尿蛋白仍表现为阳性。
尽管病理诊断是糖尿病肾病的金标准，但并不推荐糖尿病患者常规进行肾脏穿刺活检。
由于病例二患者尿常规显示尿微量白蛋白.69mg/L，根据糖尿病肾病专家共识，尿微量蛋白在30～mg之间，就已经是糖尿病肾病三期了。
综合上述一系列病史等特点，病例二还是符合糖尿病肾病诊断的。
◆那么如何解释病例一患者的尿蛋白？发生炎症时血管通透性增高，可致蛋白质大量渗出，因此尿路感染患者在尿常规中也可出现大量的血尿，白细胞尿和蛋白尿，如果病原菌的毒素较强，则可以直接损伤黏膜血管导致蛋白质漏出，从而形成蛋白尿。END糖尿病泌尿系感染，你还有哪些困惑呢？欢迎评论区讨论~策划琦敏投稿
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