一、病例摘要
病例介绍患者，女，44岁，年11月17日以“腹痛、黏液血便1年半”为主诉入院
现病史：1年半前出现下腹阵发性疼痛，以左下腹为重，解稀便2～3次/日，伴有黏液，时有暗红色血便，便前左下腹痛明显，便后腹痛稍缓解，无里急后重，无发热，无恶心、呕吐
7个月前外院肠镜不能通过降乙结肠交界处，直肠见一个0.3cm×0.3cm息肉，镜下切除的病理为腺瘤性息肉。
5个月前肠镜见乙状结肠狭窄，肠镜勉强通过狭窄肠管，诊断乙状结肠增生性病变性质待定，病理黏膜组织慢性炎；
临床疑诊克罗恩病，先后给以泼尼松、环磷酰胺、柳氮磺胺嘧啶等治疗，病情曾有好转。
但1个月前再解血便，伴腹痛发作，为进一步诊治收住院。
既往史：2年前出现左下腹痛及月经淋漓不净，妇科检查子宫肌瘤及左附件包块，行全子宫切除及左侧附件、盆腔粘连分离术
体格检查:体温:36.1℃，脉搏:次/分，血压:/83mmHg，查体无异常
二、辅助检查
血常规、尿常规、粪常规、肿瘤标记物、腹部B超，上中消化道碘水造影均正常
肠镜：插镜至回肠末段，见降乙状结肠交界处黏膜充血水肿，呈局限性增生样改变（图1），管腔狭窄，内镜勉强通过，未见溃疡、坏死及肿块。
病理示降乙交界黏膜组织慢性炎。
图1图片来自：作者
入院诊断：腹痛、便血原因待查：克罗恩病？
三、真的是克罗恩病吗？
入院第2天上级医生查房分析：门诊诊断克罗恩病并给以治疗，治疗5个月症状不缓解。
对于克罗恩病的诊断有怀疑，存在不支持克罗恩病的特点：
?腹痛部位主要在左下腹，伴暗红色及鲜红色血便，而克罗恩病病变部位以小肠和右半结肠为主，腹痛部位多位于右下腹及脐周，腹泻以黄色糊状便多见；
?发病18个月来患者一般状况较好，未见消瘦、体重下降，病程中无发热；
?实验室检查血沉、CRP及血小板计数均正常；
?结肠镜检查未见克罗恩病典型的铺路石样改变及纵行溃疡改变；
?患者曾接受泼尼松、环磷酰胺、柳氮磺胺嘧啶等治疗，虽有好转，但血便及腹痛反复发作无改善。
除外了克罗恩病，考虑肠狭窄是手术适应证，外科同意手术探查......
四、手术见分晓
入院后第8天行手术探查：见左盆壁10cm×10cm包块，质硬，边界欠清，基底固定，左侧盆壁肿块与盆底腹膜反折处15cm处的乙状结肠粘连融合；
快速病理手术标本：乙状结肠见异位的子宫内膜组织；直肠系膜后和左盆壁组织：纤维平滑肌内见异位的子宫内膜组织，灶性区域腺上皮似有轻度非典型增生，考虑子宫内膜盆壁异位症。
妇科建议切除盆壁肿块及右侧卵巢，行右侧卵巢切除＋乙状结肠部分切除＋左盆壁肿块切除术。
术后病理：
乙状结肠狭窄肠段：黏膜下肌壁间见多量异型的子宫内膜组织伴血管高度扩张充血（图2）；
左盆壁组织：异位的子宫内膜组织伴多量出血；
右侧卵巢：卵巢滤泡囊肿，同侧输卵管组织示慢性炎。
光镜所见免疫组化：CD10（＋）（图3）、P（53）＋／－、CK7（＋）、CK19（＋）、VILLIN（－）、CEA（＋）
图2 乙状结肠黏膜下层和肌层见异位的子宫内膜组织（HE，倍）
图片来自：作者
图3 子宫内膜间质细胞呈CD10阳性表达（倍）
图片来自：作者
最后诊断：子宫内膜异位症（异位至乙状结肠、盆壁）
五、疾病分析
子宫内膜异位症是临床上常见的疾病，主要发生于盆腔腹膜和生殖器官，子宫内膜异位至乙状结肠非常少见。
「还有哪些常见异位?子宫内膜异位症那些事：说说你不熟悉的10%」
子宫内膜异位导致肠腔狭窄原因为：异位子宫内膜累及肠壁肌层，反复微量出血刺激导致肠壁肌层纤维化反应，进而形成纤维性狭窄、挛缩。
因肠壁肌层相对比较致密，而肌层异位内膜形成巨大血肿相对少见，乙状结肠子宫内膜异位症的术前确诊率较低，常被误诊为肿瘤或其他疾病。
六、疾病总结
本例患者表现为腹痛、便血，肠镜为乙状结肠远端狭窄，酷似克罗恩病，但因诸多临床特点不支持克罗恩病诊断，结合女性患者，曾有妇科手术史，考虑子宫内膜异位症行剖腹探查术证实。
理想的病史是通过医生对患者仔细地询问才能获得的，优秀病例的取得，是医生问出来的，而不是听出来的。
编辑
mango;张秦溪
投稿及合作
lijing1
dxy.cn题图来源
站酷海洛
推荐阅读
剖宫产肺栓塞差点漏诊，还好注意到这个细节！
剖宫产VS顺产，哪种方式更易致盆底松弛？
提到HPV，你只能想到宫颈癌？
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇