患者女性，78岁。因腹痛伴腹泻、呕吐4d入院。患者4d前无明显诱因出现右上腹部持续性钝痛，阵发性加剧，向右肩背部反射，疼痛剧烈时伴有胸闷不适。同时大便次数增多，3-6次/天，为黄色烂便或水样便，含有黏液，无脓血，无黑便，无里急后重感，排便后腹痛无缓解；伴有恶心、呕吐，呕吐物为少量胃内容物，不含胆汁，无呕血；自觉有轻微发热，无腹胀。2d前右上腹疼痛减轻，转为阵发性脐周疼痛，伴有腹胀，且呕吐较前频繁，呕吐物为墨绿色液体，呕吐后腹痛、腹胀略有减轻。
患者于1d前到我院急诊室就诊，查血常规：WBC11.9×10^9／L，N0.，Hbg／L，PLTx10^9／L；粪常规未见异常；尿常规示尿糖(++++)；快速血糖15.3mmol／L；血酮体阳性；血、尿淀粉酶均在正常范围；心肌酶谱、肾功能及电解质均在正常范围。
急诊B超示胆囊腔内见多枚强回声光斑，后伴声影，其中一枚直径为0.93cm，胆总管内径0.4cm，腔内未见结石。予抑酸、解痉、止吐、抗炎、胰岛素控制血糖及补液等处理后以腹痛待查收入院。
既往史：患糖尿病18年，有胆囊结石史10年余，高血压病史3年余。入院体检：T37.1℃，P78次／min，R20次／min，BP／53mmHg(1mmHg=0．kPa)。心、肺未见异常。腹部略膨隆，未见胃肠型，全腹未及包块，肝脾肋下未及，右上腹部轻度压痛，墨菲征阴性，麦氏点无压痛，肠鸣音1次／min，较弱。
实验室及辅助检查：血常规：WBC10.6×10^9／L，N0.，Hbg／L，PLT×10^9／L。尿、粪常规未见异常。ESR53mm／1h，C反应蛋白（CRP）mg／L，肝、肾功能基本正常，血电解质、空腹血糖、血淀粉酶均正常范围内。
血酮体阴性，血气分析、心肌酶谱正常，肌钙蛋白阴性，抗核抗体阴性。X线胸片示两下肺支气管病变。心电图示左室高电压。腹部立位X线平片示：两侧膈下未见游离气体影，上腹部可见少许气液平面。
病例分析患者以急性右上腹痛起病，伴有呕吐、发热，既往有胆囊结石病史，诊断应首先考虑胆囊炎急性发作；因B超未见胆总管扩张、胰腺肿大，血、尿淀粉酶正常，故胆总管结石、胆管炎及急性胰腺炎可基本排除。患者虽有腹痛、呕吐、腹泻及发热等酷似急性胃肠炎表现，但患者无不洁饮食史，肠鸣音无亢进，粪常规未见白细胞等，经抗炎、解痉等处理后症状不改善，因此不予考虑。患者有糖尿病病史多年，血糖升高，血酮体阳性，尿糖强阳性，故糖尿病酮症酸中毒需要考虑，但血气分析正常，血糖控制、血酮体转阴后腹痛、呕吐症状仍持续存在，故无法用酮症来解释患者病情。另外，患者为高龄，有高血压、糖尿病基础病，腹痛时胸闷不适，因此需警惕急性心肌梗死可能，但心电图、心肌酶谱与肌钙蛋白检查不支持。患者现主要表现为脐周疼痛、腹胀及频繁呕吐，排便停止，腹部立位X线平片示有气液平面，故存在肠梗阻，而肠鸣音较弱，似为麻痹性；患者血钾正常，无弥漫性腹膜炎存在，因此血运性（缺血性肠病）肠梗阻不能排除。入院后治疗和检查患者入院后予禁食，予左氧氟沙星、甲硝唑抗炎、潘托拉唑等治疗后腹痛减轻，但腹胀逐渐加重，并继续呕吐墨绿色，且呕吐量逐日增加，最多时达ml/d左右，并有间断性腹泻，为墨绿色水样便。肠系膜血管彩超示肠系膜上动脉血流通畅，结肠镜检查全结肠与回肠末端均未见异常。腹部CT示中、上腹部小肠明显扩张，内见较多气体影及多个小液平，右下腹小肠腔内见一环状高密度影，其远端肠管空虚；胃、十二指肠球部扩张，可见十二指肠球部与胆囊相通，胆囊体积缩小，壁增厚，胆囊腔内见气液平面，未见结石影，胆囊窝处可见液性密度影。立即复查B超见胆囊缩小，轮廓模糊，囊壁增厚，腔内未见明显结石，探及较多气体回声，体位改变时可见十二指肠球部进入胆囊腔内；空肠及近端回肠明显扩张，腔内充满液性暗区，右侧腹部回肠肠腔内探及一直径4.5cm强光团，后方伴宽声影，其远端肠腔未见扩张。次日行胃镜检查见反流性食管炎，胃与十二指肠球部腔内见较多墨绿色液体潴留，吸尽液体后于球部前壁大弯侧见一瘘口，直径约2.0cm。瘘口处粘膜溃疡形成，表覆脓苔，周围粘膜充血、水肿；降部见多发溃疡，病理活检示粘膜慢性炎症。予禁食、胃肠减压，引流出大量墨绿色液体。鉴于患者排便存在，肠梗阻应为不完全性，且结石已移行至回肠，有自行排出可能，故予硫酸镁30ml胃管内注入（3次/天）以导泻，于次日在水便中发现结石。次日复查腹部X线平片未见气液平面。停胃肠减压，继续抗炎、抑酸、控制血糖、血压等治疗后患者无腹痛、腹胀、腹泻及呕吐。因患者为高龄。拒绝进一步行外科手术治疗，予继续内科保守治疗1个月后出院。病例反思本例患者临床表现中有腹泻，即使在出现肠梗阻症状后仍有间断出现，据文献报道，确有少数胆囊-十二指肠瘘患者发生腹泻。已知回肠末端病变等疾病时胆酸吸收障碍可引起胆盐性腹泻，故推测腹泻肯能与大量胆酸经瘘口从胆囊直接进入肠道刺激结肠分泌有关。而结石在肠道内断断续续向远端移动，因此造成的梗阻也呈间歇性。本例患者曾因肠鸣音较弱而考虑缺血性肠病，然而经结肠镜、肠系膜血管彩超等检查予以否定，这提示我们，老年人特别是有糖尿病基础者，发生机械性肠梗阻时肠鸣音不一定都表现为亢进。胆囊-十二指肠瘘主要由胆囊结石引起，且多见于老年女性患者，大多有高血压、糖尿病等基础疾病，胆囊壁血供较差，加之结石长期压迫、摩擦，最终导致胆囊壁发生坏死，穿透十二指肠壁，形成胆囊内瘘，瘘口起到了引流减压的作用，患者右上腹痛症状可获缓解。老年患者（尤其是有胆囊结石病史者）右上腹疼痛症状突然缓解后出现肠梗阻表现（可伴有腹泻）时应考虑胆石性肠梗阻可能；胆囊区发现气液平面应警惕胆囊肠瘘形成；影像学检查发现原先胆囊结石消失或变化、胆囊或胆道积气、胆囊腹腔面消失、胆囊空虚而肠道内出现结石均应考虑胆囊肠瘘可能。排版：鹤儿投稿：heer.