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结直肠癌各期，均可配合应用十全大补汤治疗，发挥其补益气血的作用。
[摘要］结直肠癌属于中医学肠覃、锁肛痔范畴，其发生发展主要与饮食不节、情志不调、起居不时、感受外邪等因素引起的脏腑经络气血功能障碍有关，而正气不足贯穿疾病病程始终，故治疗原则当以扶正培本为主。十全大补汤是补益气血的代表方剂，由四君子汤合四物汤加黄芪、肉桂组成，以其为基础方的辨证加减，在结直肠癌术后应用中发挥着补益气血的功效，有助于纠正患者的营养不良，改善患者的不适症状，加快恢复，并能减轻患者放化疗过程中的毒副反应，提高机体的耐受能力，从而确保足量的疗程；而对于晚期结直肠癌患者，又可在扶正的同时，对症治疗，减轻患者痛苦，提高患者生存质量，延长生存周期。全面论述了十全大补汤在结直肠癌治疗中的应用，为中医药治疗肿瘤的理论和疗效提升提供依据。
结直肠癌是指发生于结肠或直肠部位的恶性肿瘤，其发病率及死亡率分别位于恶性肿瘤第3位和第5位，属于临床常见的消化道肿瘤之一。其主要临床表现为腹痛、腹部肿块、黏液脓血便、便频、里急后重等，后期常伴有全身症状，如贫血、食欲减退、体质量下降等。国内外对于结直肠癌的治疗，恶性肿瘤TNM分期属于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期的患者多采用手术的方式，而对于Ⅳ期患者，多采用放化疗的方法来延长患者的生存周期。中医学认为，正气不足是结直肠癌发生的根本原因，而气血亏虚贯穿整个病程，十全大补汤是临床常用的补益类方剂，能从整体上改善患者的症状，对于提高患者生存质量、加快术后恢复发挥着重要作用，现对其在结直肠癌的临床应用介绍如下。
1中医病因病机及治则结直肠癌属于中医学肠覃、锁肛痔范畴，中医虽无此癌症病名，也缺乏直接的文献记载，但其症状描述可追溯到《灵枢·水胀》中记载的“寒气客于肠外……癖而内著，恶气乃起，瘜肉乃生。”锁肛痔病名最早可见于《外科大成》的论述：“锁肛痔，肛门内外如竹节锁紧，形如海蜇，里急后重，便粪细而带扁，时流臭水，此无治法。”明代陈实功《外科正宗》中描述了直肠癌的病程发展经过：“蕴毒结于脏腑，火热流注肛门，结而为肿，其患痛连小腹，肛门坠重，二便乖违，或泻或秘，肛门内蚀，串烂经络，污水流通大孔，无奈饮食不餐，作渴之甚，凡犯此未得见其有生。”饮食不节、情志不调、起居不时、感受外邪等多种病因均可影响机体阴阳平衡及脏腑经络气血功能，导致肠胃损伤，肠道传化失司，糟粕停滞，从而产生气滞、血瘀、痰凝、湿聚、热毒等各种病变状态，长期停滞体内，逐渐变生癌肿。正气亏虚始终贯穿于结直肠癌发生发展的过程中，是肠癌发生的最根本病因，即所谓“正气存内，邪不可干”，故治疗当以补益气血为主，运用十全大补汤，兼顾他证，辨证施以行气、活血、化痰、祛湿、解毒等方药，灵活用药。结直肠癌病位虽在肠道，亦与脾胃功能密切相关。目前临床治疗结直肠癌以手术为主，对于术后患者或者因种种原因无法手术治疗的患者，中药或中药联合化疗对于结直肠癌的治疗有很大临床指导及借鉴意义。
2十全大补汤的配伍应用十全大补汤始见于宋朝《太平惠民和剂局方》，是扶正固本的重要方剂之一，全方以补气代表方四君子汤联合补血代表方四物汤为基础，加以黄芪、肉桂，补益气血，主治气血亏虚之证。方中重用黄芪补气、熟地黄补血，气能生血，血能载气，气血双补，共为君药；臣以当归补血和营，助熟地黄补血养阴，人参大补元气，助黄芪补气固表；另辅以白术助人参益气健脾，白芍养血敛阴，茯苓健脾利湿，川芎行气活血，肉桂温阳通脉，共为佐药；炙甘草补脾益气，调和诸药，为佐使药，诸药合用共奏补益气血、扶正固本、活血通气、祛瘀通络之效。药理学研究表明，十全大补汤组方中药物成分含有多种调节物质，具有不同程度的抗肿瘤、抗过敏、抗炎、抗氧化活性，能调节机体的免疫功能。如黄芪、人参可调节T细胞免疫反应并增强其活性，具有明显的抗肿瘤作用，包括抑制肿瘤血管生成和肿瘤细胞增殖，促进肿瘤细胞凋亡等作用，对于术后化疗更具有增效减毒的作用；肉桂中的有效成分可抑制多种肿瘤细胞的生长及增殖；白术、当归、白芍、川芎、熟地黄等所含活性成分各具一定的抗肿瘤及减轻化疗不良反应的功效，能有效降低恶性肿瘤术后的复发转移率。
3十全大补汤在结直肠癌中的临床应用十全大补汤作为中医补益方剂的代表名方，在中医辨证论治、扶正祛邪原则的指导下，可以广泛应用于结直肠癌不同的临床阶段，能有效纠正西医治疗手段如放化疗等的不良反应，起到减毒增效、提高患者免疫力、延长患者生存周期、提高生存质量的作用。十全大补汤可以作为结直肠癌整个治疗过程中的基本方，在辨病论治的基础上结合辨证，针对疾病阶段特征，加减变化，治疗结直肠癌。
3.1在结直肠癌术后常规应用
患者通常在癌肿形成以前已有气血亏虚、卫气不固的表现，即所谓“积之成也，正气不足而后邪气踞之”，癌肿形成以后消耗大量气血精微，而患者又通常伴有不同程度的厌食和免疫功能下降；手术耗损机体的元气，皮肉受损，血络受伤，加之术后疼痛耗伤阴津气血，进一步加重气血的亏虚，尤其是中老年患者，机体一时不能有效地化生足够的气血，引起术后变生诸多变症，即“气血旺而外邪不能感，气血衰而内正不能拒”；手术损伤的修复更与气血津液密不可分，机体气血充盛调和，脏腑经络功能相互协调，则创面修复快；若气血亏虚，脏腑经络功能失调，进而引起局部气血不足，血脉瘀阻，则创面愈合延缓，导致患者生存质量降低。临床常表现为形体消瘦，心悸气短，面色萎黄无华，神疲乏力，肛门下坠，腹胀肢肿，肠鸣而泻，泻后稍安，创面愈合缓慢，舌质淡，苔薄白，脉沉细。此时应速补气血，以恢复机体生机。手术后除采用常规的抗感染及营养支持外，在术后胃肠功能恢复以后，以十全大补汤为基础方，辨证加减，如周身倦怠乏力、脉象虚弱无力明显者，加大黄芪、人参用量；面淡白或萎黄、头晕明显者，上调熟地黄、当归用量；引流物多者，减少川芎用量；畏寒怕冷、精神不振者，重用肉桂、黄芪，加补骨脂；便频泄泻者，加乌梅、肉豆蔻等。相关研究已表明，十全大补汤加减在肺癌、胃癌、肝癌、卵巢癌等肿瘤的术后治疗过程中，可纠正患者的脏腑气血阴阳平衡失调，调畅气机，改善患者的胃肠功能，增强免疫力，纠正营养不良状况，提高生存质量。
3.2在结直肠癌术后放、化疗中的应用
放、化疗是综合治疗结直肠肿瘤的主要手段之一，主要用于TNM分期属于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的患者，但放化疗作为一种杀伤性疗法，引起的毒副作用如胃肠道反应、免疫功能下降、骨髓抑制以及其他全身反应等常限制全程剂量而影响疗效。如何提高机体对化疗药物的敏感性，降低不良反应的发生率，是结直肠癌治疗过程中的重点难点。中医学认为放化疗类似以毒攻毒，虽能对肿瘤细胞具有峻猛攻逐的治疗作用，但亦会对人体产生不良反应，放疗射线侵入机体，即热毒之邪攻伐人体，化疗药物多易损脾胃且周期长易耗伤气血，热毒药毒侵袭机体，导致正气和津液耗损，引起气血亏虚，脏腑功能低下，正气虚弱，脾胃功能失调，致气血损伤难复，久之亦可引起肝肾亏虚。此时若不补益气血，固护胃气，则脾胃生化无源，机体抗邪无力，多变生他症，从而影响放化疗的进行，即所谓“胃气一败则百药难施”。临床证型虽有气血两虚证、气虚血瘀证、瘀毒化热证、肝肾亏虚证等多种，然治则以扶正培本为主，遵“留得一分气血，便留得一分生机”之旨，以十全大补汤辅以健脾和胃、养阴生津、清热解毒化瘀、滋补肝肾的药物，辨证论治，随证加减。如食欲减退，可加焦三仙、鸡内金，结直肠癌患者长期心情抑郁，气机不畅，加之放化疗过程中对脾胃功能的损伤，导致脾胃运化功能失常，故常伴有食欲不振的症状，用药应在助消化的同时，固护胃气，调整气机，以消胃腑积滞，平衡脾胃的升降气机，恢复食欲；恶心呕吐频繁，可以加姜半夏、吴茱萸、生姜等；头痛加大川芎用量，加蔓荆子；骨髓抑制明显的患者可加大黄芪、当归用量，或加枸杞子、菟丝子、仙鹤草等。虽然十全大补汤没有显著提高放化疗的总有效率，但以此方为基础的辨证治疗可以有效减轻放化疗不良反应，巩固疗效，提高机体的耐受能力，激发机体的免疫功能，增强抗癌能力，对改善患者的生存质量及提高远期疗效有重要作用。
3.3在晚期结直肠癌患者中的应用
结直肠癌发病比较隐匿，有些患者初诊时已属于晚期，瘤体较大，局部浸润较深或已有其他部位的转移，难以进行手术根治，或部分无法接受手术治疗，通常采取放化疗的方法来延长生存时间。中医学认为肿瘤的形成与发展是正邪交争的结果，晚期的结直肠癌患者，通常处于正气愈虚而邪气越盛的变化过程中，放化疗在一定程度上亦属邪毒，机体气血渐被消耗，脏腑功能衰弱，导致脾运胃纳不利，脾胃失健，影响正气的祛邪卫外功能，或邪毒侵入机体，湿热蕴结不散，湿热邪毒下注瘀凝于肠，阻滞不通，或胃气虚衰终致气血两虚，或久泻久痢，阳气虚衰，久则累及肝肾，精血亏虚，上述诸多变证终致阳无所依，阴无所附，阴阳离决，精气乃绝。其治疗当以“扶正抑癌”为核心，即“补虚勿忘实，治实当顾虚”，方用十全大补汤补益气血，扶正培本，并辨证分别施以健脾和胃、益气养阴、养血止血、益气通腑、活血化瘀及具有抑癌作用的中药。如癌性疼痛，多因肿块直接侵犯脏腑经络，又或内生痰浊瘀血，与癌毒相搏结，阻滞脏腑、经络气机，引起疼痛，即“不通则痛”，临证多加延胡索、乳香、没药、瓜蒌壳以行气止痛，其中延胡索辛散温通，入血分可活血祛瘀，入气分能行气散滞，如《本草纲目》论述延胡索“能行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛，用之中的，妙不可言”，亦有文献分析其在治疗癌性疼痛的药物中应用最为广泛。因“不荣则痛”引起的虚性疼痛则可倍用黄芪，补气养血，发挥祛瘀散结止痛的功效。腹泻当分实性腹泻和虚性腹泻，而不能单纯的使用止泻药物，以防闭门留寇。对于晚期结直肠癌出现实性腹泻的患者，多因癌肿增大，阻塞肠道，大肠传导功能失司，而出现具有痛泻症状的实证，临床上为防止梗阻加重，故在十全大补汤基础上，多采用通腑下气的中药，如大黄、槟榔、大腹皮、枳实等；虚性腹泻的患者，多因脾胃阳气虚衰，受纳水谷和运化精微功能失调，湿浊内生、混杂而下，出现腹泻，其在十全大补汤的基础上，可酌加芡实、莲子、罂粟壳以清养脾阴，助运止泻；如纳差者加厚朴、薏苡仁、鸡内金健脾和胃，湿盛者重用茯苓以健脾利湿，并加虎杖、马齿苋清热利湿；汗多者加五味子、糯稻根、麻黄根、生牡蛎益气固表止汗；黏液脓血便者加白头翁、地榆、槐花清热解毒、凉血止血；不全梗阻者加黄连、莪术、莱菔子、厚朴等；里急后重者加枳实破气消除积胀。同时，亦需加抗肿瘤作用的中药，如白花蛇舌草、半枝莲、鸦胆子、全蝎、蜈蚣、地龙、莪术等，以加强针对癌肿的治疗。在临床应用中发现，十全大补汤加减对晚期结直肠癌的治疗可以明显减轻患者痛苦，提高患者生存质量，并能明显减轻放化疗引起的不良反应，进一步延长患者的带瘤生存期。
4病案举例李某，男，63岁，因“黏液脓血便反复出现6个月，腹痛7d”于本院肛肠科门诊就诊。患者大便间断出现黏液脓血，不成形，伴下腹部隐痛不适，纳差，心悸，乏力，精神差，舌淡，苔白根部黄腻，脉沉细，贫血貌。近半年消瘦10kg左右。肠道准备后行电子结肠镜检查，距肛门25cm处发现乙状结肠肿物，大小约3cm×4cm，遂给予取病理。入院行实验室检查示：血红蛋白85g/L；CT平扫示乙状结肠中段肠壁不规则增厚，考虑乙状结肠癌（Ⅲ期），伴有盆腔淋巴结转移，3d后病理结果报告示结肠腺癌，遂入院行根治性手术治疗。术后给予常规抗生素及营养支持，术后复查血常规血红蛋白80g/L，遂连续3d给予输注悬浮红细胞2U。术后第5天肠蠕动恢复，开始有排气，患者精神仍萎靡不振，嗜睡，面色黄，气短，声音低微，苔薄白，脉细弱。术后第7天，遂给予十全大补汤加减。药用：黄芪30g，人参12g，茯苓9g，白术12g，当归9g，白芍12g，熟地黄30g，川芎9g，肉桂12g，厚朴9g，白花蛇舌草9g，黄连6g，甘草9g。水煎，早晚两次分服。患者服用7剂后，精神状态、乏力改善明显，饮食逐渐增多，出现大便频繁、便稀的症状，苔薄白，脉沉细。遂给予辨证加减，去厚朴、黄连，加补骨脂15g、莲子15g、芡实12g以温补脾肾，助运止泻，且改变部分药物用量，黄芪15g，茯苓12g，白术15g。并开始采用FOLFOX4化疗方案（奥沙利铂-亚叶酸钙-氟尿嘧啶）治疗，化疗期间，患者出现恶心呕吐、腹泻、白细胞降低的症状，遂给予调整中药用药剂量：黄芪30g，人参12g，茯苓12g，白术15g，当归9g，白芍12g，熟地黄30g，川芎9g，肉桂12g，白花蛇舌草9g，补骨脂15g，肉豆蔻9g，莲子15g，芡实12g，姜半夏9g，高良姜12g，甘草9g。患者服用后不适症状明显改善。每次化疗周期开始前3天开始口服本方，连服10d，患者顺利完成12个周期化疗。化疗结束后，患者精神状态改善明显，未诉乏力，体质量略有增加，食欲可，大便基本正常，舌淡红，苔薄白，患者血象亦基本恢复正常，未述有其他症状出现。
5结语结直肠癌作为临床发病率较高的恶性肿瘤疾病之一，形成以后癌瘤会迅速掠夺人体水谷精微以自养，机体正气持续衰弱，难以抵御制约，相陈相因，导致患者气血日渐虚衰。但通常情况下，恶性肿瘤的发生，皆因虚衰于前，癥积于后，故治疗不能过于攻伐，以免正气更虚；行手术及放化疗以后，人体气血亦会出现不同程度的损伤，因气血是人体的根本，气血充盈则人体正气旺，抗病能力强，故而临床治疗则应以“扶正祛邪”为中心。从现在越来越受到重视的肿瘤免疫治疗方面来讲，结直肠癌患者应用十全大补汤可提高机体免疫监视及对肿瘤细胞的免疫杀伤能力，术前及术后应用十全大补汤可减少肿瘤细胞的远处转移，术后患者恢复也较快。故针对结直肠癌患者出现的不同症状，以十全大补汤为基础方，运用中医整体观念，针对患者出现的其他各种临床证候，辨病与辨证相结合，辨证用药，注重提高患者生存质量，可以取得很好的疗效。
[作者简介]白克运（-），男，山东诸城人，主任医师，教授，硕士研究生导师，山东省五级师承省级指导老师，主要从事肛肠科疾病中医临床研究。邮箱：sdbky
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