作者
王慧，石颖鹏，李程亮
供稿单位
西医院全科医学科
糖尿病神经病变（diabeticneuropathy，DN）是长期慢性高血糖对神经系统造成的损伤而引起的并发症，是糖尿病（diabeticmellitus，DM）最常见也是最复杂的并发症之一。糖尿病神经病变可累及全身各部位的神经，包括中枢神经、周围神经、植物神经（也称“自主神经”），其中，中枢神经病变相对少见，而周围神经、植物神经病变非常多见。由于受损的神经类型不同以及病变程度不同，因而临床表现多种多样。一般说来，患病时间越长，血糖控制越差，出现神经病变的风险越高。据统计，糖尿病病程为5年、10年、20年者，神经病变的患病率分别达30%～40%、60%～70%和90%。
1.病例简介
患者，女，68岁，农民，多汗2月来我院就诊。诉2月来无明显诱因出现多汗，以颜面部为著，呈间歇性发作，每天约7-8次，每次持续约几分钟后可自行缓解，无颜面部及颈部潮红，与情绪及运动无明显关系，无胸闷、心悸、气促等不适，服中药1月后症状未见好转。既往糖尿病病史20余年，服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，未规律监测血糖；高血压病史3年余，最高血压达/90mmHg，服“硝苯地平缓释片10mgqd”，血压控制不佳。否认甲状腺疾病，否认肿瘤病史,否认手术外伤史，否认食物药物过敏史。查体：T:36.3℃，P:92次/分；R:20次/分，Bp：/95mmHg，神志清楚，查体合作，多汗面容，无颜面部及颈部潮红，心肺腹查体未见明显异常。入院随机血糖：17mmol/L。心电图：窦性心律，ST-T改变。
2.病例诊疗过程
2.1如何构建全科医学整体性诊疗思维？
2.1.1从全科医学视角出发，采用约翰.莫塔教授的临床安全策略—临床五问思维法，对该患者进行分析
?具有这种症状或体征的常见病有哪些？
低血糖机体炎症感染性休克
?有什么重要的不能被忽视的疾病吗？
糖尿病自主神经病变糖尿病肾病甲状腺功能亢进
?有什么容易被遗漏的病因吗？
间脑综合征Hornel综合征椎旁肿瘤
?是否有潜在的常被掩盖的疾病？
急性冠脉综合征
?是不是还有什么话没说？
服药史，最近是否遇上与哀伤的事情
2.1.2多汗的全科医学鉴别思维
引起多汗的原因大致分为原发性多汗及继发性多汗。原发性多汗，青少年时期多发，表现在躯体汗腺密集区域（头面部、掌趾、腋窝、胸背部等）对称性多汗，精神紧张、激动等情况尤甚，全身体格检查可正常。继发性多汗多继发于基础疾病，常见于糖尿病自主神经病变，糖尿病自主神经病变主要负责调节心脏、呼吸、胃肠道、泌尿生殖系统以及汗腺的分泌，当自主神经受损时，患者可出现以下症状：1）心血管症状：患者主要表现为静息状态下心动过速，并且心率相对固定，不随运动而变化。2）体位性低血压：是指患者由平卧位变为站立位时，收缩压下降超过20mmHg，舒张压下降超过10mmHg，这是患者自主神经受损最常见的临床表现，常常发生在起床或蹲厕起身时，由于血压突然下降，患者会出现头晕、黑蒙等脑供血不足的症状，严重者甚至会出现晕厥及摔伤。3）胃肠道症状：由于植物神经受累导致胃排空延迟，患者会出现恶心、腹胀、早饱等症状，我们称之为“糖尿病性胃轻瘫”。也有的患者表现为腹泻，便秘，或腹泻与便秘交替。4）出汗异常：患者吃饭或喝水时头面部或上半身大量出汗，而下半身不出汗，尤其是足部无汗，故常导致足部皮肤干裂及溃疡发生。5）泌尿系统症状：患者主要表现为排尿无力、尿不尽及尿潴留，少数人可出现尿失禁，临床称之为“神经源性膀胱”。6）性功能异常：主要表现为男性性欲减退、勃起功能障碍。7）无症状性低血糖：一般情况下，当患者发生低血糖时，都会出现心慌、手抖、出冷汗、头晕、眼花、饥饿等交感神经兴奋症状，提醒患者及时补充糖分。但当患者自主神经病变累及交感神经时，不会出现这些低血糖的预警信号，患者往往在不知不觉中陷入严重的低血糖昏迷。
全科医生接诊多汗患者时，首要任务是发现潜在急危重症的多汗患者，立即转专科处理。排出致命性出汗病因后，再从引起多汗的多系统、多器官寻找病因，全面问诊、分析病史、仔细查体、做适当的辅助检查。现将糖尿病自主神经病变致多汗与其他疾病进行大致鉴别：1）低血糖血糖＜3.9mmol/L时会出现心慌、手抖、出冷汗、头晕、眼花、饥饿等交感神经兴奋症状。2）机体炎症及感染性休克多引起发热、寒战、出冷汗等症状，血分析及降钙素原等感染指标可明显升高。3）糖尿病肾病常有蛋白尿、水肿、高血压、肾小球滤过率降低等表现。4）甲状腺功能亢进甲状腺分泌过多的甲状腺激素，造成机体代谢亢进和机体交感神经兴奋，引起心悸、出汗、进食和排便增多和体重减少等症状，伴有甲状腺肿大。5）间脑综合征由于肿瘤、炎症、颅脑损伤、中毒或血管性病变压迫或影响下丘脑后部交感神经系统中枢而引起全身性多汗。6）Hornel综合征因颈交感神经节受损引起，表现为同侧瞳孔缩小、眼睑下垂和无汗，对侧可代偿性多汗。7）椎旁肿瘤椎旁肿瘤压迫邻近的椎旁交感神经，最先表现为交感神经反射增强，引起偏侧出汗，并有局部疼痛、脊柱畸形等，影像学可发现椎旁占位。8）急性冠脉综合征一般以突发胸痛为主要表现，当全身处于应急状态时，交感神经遭受刺激可致大汗。9）药物中毒有明确过量服药史，出汗出汗为全身性。
2.2最可能的诊断是什么?依据是什么？
2.2.1最可能的诊断：糖尿病自主神经病变。
2.2.2诊断依据：糖尿病病史20余年，未规律监测血糖；否认甲状腺疾病，否认肿瘤病史；入院随机血糖：17mmol/L。心电图：窦性心律，ST-T改变
2.3治疗方案
?控制血糖甘精胰岛素晚睡前10单位联合3ml重组人胰岛素三餐前半小时各6单位治疗。
?控制危险因素低盐低脂糖尿病饮食，建议每周有氧运动分钟，减轻体重，硝苯地平缓释片联合酒石酸美托洛尔控制血压。
?阻断神经病变病理生理进展冠心宁活血化瘀、甲钴胺及维生素B12营养神经。
?其他治疗配合使用抑酸护胃药，结合哈密尔顿抑郁量表予振源胶囊改善症状。目前积极的治疗有助于减缓神经病变进展，但没有可以明确逆转DN的治疗方案。
2.4患者管理
（1）向患者进行糖尿病健康宣教，叮嘱患者自备血糖仪进行血糖监测；
（2）提倡食物多样，多吃蔬菜水果及奶制品；少盐少油少糖、每天足量饮水；合理安排一日三餐的时间及食量；
（3）适当运动增强免疫力，健康人通常情况下，每周1５０ｍｉｎ中等程度的运动，就足以增强免疫力，运动的中等程度因人而异；
（4）积极控制血压及减轻体重；
（5）建立良好的医患关系，嘱多参加社区文化活动，丰富老年生活；
（6）留联系方式，定期随访。
1周后患者女儿陪同复诊，全科医生与其沟通，希望其多关心患者，多与患者沟通建立良好的亲情关怀，使患者保持心情愉悦。患者自测血糖波动于7-10mmol/L，出汗症状较住院明显好转，嘱其继续糖尿病饮食，定期监测血糖，继续胰岛素皮下注射治疗。
3.该案例给我们的启示
该案例患者以医院就诊，作为首诊全科医生首要任务就是排除有无危急重症，有危急重症者应积极转专科处理。排除致命性出汗病因后，再从引起多汗的多系统、多器官寻找病因，全面问诊、分析病史、仔细查体、做适当的辅助检查进行鉴别，做出相应的诊治。全科医生作为居民的健康守门人，对患者出院后的管理也显得尤为重要。对于糖尿病患者我们应实行糖尿病自我管理处方，包括综合评估、制定个性化管理目标、情绪管理、自我监测、饮食管理、运动管理、用药管理、胰岛素注射技术、糖尿病并发症筛查以及卫生资源支持。
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