（一）定义
慢性腹泻是消化系统常见的症状，也是消化科门诊患者常见的就诊原因，发病时影响患者的体力、精神状态、营养吸收、日常工作，大大降低患者的生命质量，造成较大的社会负担。腹泻指排便次数明显超过平时习惯（3次/d），粪质稀薄，含水量增加（85%），大便可伴有黏液、脓血或未消化的食物。。推荐使用布里斯托粪便性状分型（图1）评分第5型及以上，作为腹泻标准。一般来说，急性腹泻病程为2～3周，而慢性腹泻病程4周。我国学者把慢性腹泻定义为病程4周，或间歇期在2～4周内的复发性腹泻。
（二）分类
1.根据腹泻的病理生理类型不同可将腹泻分为4类：分泌性腹泻、渗出性腹泻、渗透性腹泻和动力性腹泻。
2.根据有无器质性病变，慢性腹泻可分为器质性腹泻和功能性腹泻。
3.根据临床特点，慢性腹泻可分为水样泻、脂肪泻和炎症性腹泻。
（三）流行病学
慢性腹泻在临床上很常见，据估计，我国3%～5%人群患过慢性腹泻。
二、病因与发病机制
（一）病因
慢性腹泻可由多种疾病引起，包括功能性疾病和器质性疾病（表1）。慢性腹泻的病因大部分为功能性疾病，主要包括腹泻型肠易激综合征（IBS-D）和功能性腹泻。
（二）发病机制
1.渗透性腹泻：
2.分泌性腹泻：
3.渗出性腹泻：
4.动力性腹泻：
三、诊断、鉴别诊断与转诊
（一）诊断步骤
慢性腹泻的诊断可以分为以下几个步骤：
1.判断是否属于真正意义上的腹泻。
2.排除医源性腹泻。
3.根据患者人群和临床表现对腹泻进行分类。
4.在分类的基础上进一步明确腹泻病因。
（二）诊断方法
1.临床表现：
（1）危险因素：
①生活方式：如饮食规律、情绪、气候及环境变化、工作压力等。
②食物过敏或食物不耐受。
③药物因素。
（2）病史：
①既往史：
②起病方式与病程：
③粪便性状：
④伴随症状：
2.体格检查：不同病因的慢性腹泻可以有不同的表现。
3.辅助检查：辅助检查方式可根据医疗单位条件及病情选择。
（1）粪便检查：
（2）血常规和血生化：
（3）影像学检查：
（4）内镜检查及组织学检查：
慢性腹泻患者结肠镜检查的适应证包括：
①合并腹泻以外其他肠道症状，如腹痛、腹胀持续出现，发现腹部包块等诊断不明确者。
②原因不明的下消化道出血，包括显性出血和持续性隐性出血者。
③低位肠梗阻及腹部包块不能排除肠道疾病者。
④影像学或其他检查不能确定肠道病变性质，但有明显的肠道症状，尤其疑有恶变者。
⑤有结肠癌家族史，需要进行肠镜检查者。
⑥已确诊的肠道病变如炎症性肠病、结肠息肉、结肠癌术后等需要定期随访复查者。
⑦大肠息肉和早期癌需在内镜下治疗者。
⑧不明原因的消瘦、贫血。
⑨结肠切除术后，需要检查吻合口情况者。
⑩有其他系统疾病和临床其他发现，需要肠镜进行辅助诊断者。
对于慢性腹泻同时具有结直肠癌其他高危因素的患者也应考虑结肠镜检查。
（5）呼气试验：
（6）小肠吸收功能试验：
（三）诊断标准与诊断流程
1.全身性疾病或器质性疾病造成的慢性腹泻：
（1）糖尿病：
（2）甲状腺功能亢进症：
（3）肝癌：
（4）结直肠癌：
（5）炎症性肠病：
2.功能性腹泻及IBS：IBS是临床常见的以腹痛、腹胀、腹部不适和排便习惯改变为主要症状的临床综合征，但缺乏能解释这些症状的器质性病变的临床常规检查。IBS的报警征象包括：年龄40岁的新发病患者、便血、粪便隐血试验阳性、贫血、腹部包块、腹水、发热、体重减轻和结直肠癌家族史。有报警征象的患者必须进一步检查，排除器质性疾病。
3.诊断流程：慢性腹泻诊断流程见图2。
（四）鉴别诊断
1.与大便失禁相鉴别：
2.根据起病和病程鉴别：
3.根据伴随症状及粪便性状鉴别：
（五）转诊建议
1.有报警征象者或根据病史需进一步检查排除严重器质性疾病所致腹泻者。
2.经验治疗2～4周无效或难治性腹泻者。
3.不能排除感染性腹泻、需进一步诊治者。
4.合并其他严重全身性疾病需联合评估及治疗者。
5.明确病因、有手术指征者。
6.腹泻较严重并发重度水电解质紊乱甚至休克者。
四、治疗
（一）治疗目标
缓解症状，恢复正常排便次数、性状，纠正其他伴随症状。强调个体化的综合治疗。
（二）治疗方法
根据病因选择不同的治疗方法。
1.器质性腹泻：主要针对病因治疗，也可临时选用止泻药以缓解腹泻症状。
（1）炎症性肠病（IBD）：局部和全身抗炎药物如美沙拉秦，皮质激素，免疫调节剂（硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤、甲氨蝶呤），生物制剂等。
（2）感染性腹泻：抗微生物治疗，针对感染后乳糖吸收不良的治疗。
（3）乳糜泻：无麸质饮食（避免大麦、小麦、黑麦等为原料的食品）；维生素和矿物质替代；评估骨矿物质密度。
（4）乳糖不耐受：避免含乳糖的食物（例如奶制品、冰淇淋），使用乳糖酶补充剂。
（5）胰腺功能不全：改良脂肪饮食，补充胰酶和抑制胃酸。
（6）肠系膜缺血：
（7）胆盐引起的腹泻：
2.功能性腹泻及IBS-D：
（1）调整生活方式：
①调整饮食：避免诱发或加重腹泻症状的食物，尤其是不耐受的食物。
②调整生活方式和社会行为：
③认知治疗：
（2）药物治疗：经上述处理无效，可酌情选用相应药物治疗。
①解痉剂：主要包括动力调节药曲美布汀、胃肠道解痉药匹维溴铵、复方枸橼酸阿尔维林等。
②止泻药物：
?阿片及其衍生物制剂：
?蒙脱石散：
?吸附剂：
?收敛剂：
?保护药：
?其他：
①益生菌：
②抗菌药物：
③抗抑郁、焦虑治疗：
（3）中医治疗：
（4）心理状态评估和治疗：
（三）随访评估
1.器质性腹泻：
2.功能性腹泻及IBS-D：
（四）预后及预防
1.预后：
2.预防：针对IBS，可以采取以下措施进行预防：
（1）饮食管理，定时定量，避免或减少刺激性或不耐受食物。
（2）环境调适，养成良好的生活和工作习惯，注意气候、季节、时差等因素对病情的影响。
（3）调整睡眠，解除心理负担，缓解焦虑，适当锻炼。
（4）适当应用药物控制或预防症状发生，目前尚无确凿证据证实药物治疗可预防IBS发生，可尝试使用微生态调节剂在环境变化时维持肠道微生态稳定。
（五）健康教育及疾病管理
五、管理流程和三级诊治
（一）一级诊治
适合轻、中度慢性腹泻患者。强调生活方式调整、认知治疗，注意避免诱发腹泻的食物，可选用解痉药、止泻药或益生菌，疗程为2～4周。
（二）二级诊治
主要对象为经验性治疗或诊断性治疗无效的患者，必须采取结肠镜等方式进一步明确病因，根据病因选择合理的治疗方案。
（三）三级诊治
对二级诊治无效的患者，应进行重新评估，注意是否合并机会感染、是否能排除引发慢性腹泻的少见或罕见病因，注意患者是否已改变不合理的生活方式、依从性如何、治疗是否规范、有无精神心理障碍等。必要时需多学科包括心理科的会诊，以确定合理的个体化综合治疗方案。
〔本资料由朱明恕主任医师根据《慢性腹泻基层诊疗指南（年）》编写〕
（本指南刊登于《中华全科医师杂志》年第11期。如欲全面详尽了解，请看全文）
.11.17
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身高1.6米的小陈体重还不到80斤，怎么看都瘦瘦小小的。浙江大学医院炎症性肠病中心曹倩主任说，她得的这种病叫做克罗恩病，是炎症性肠病的一种，“年炎症性肠病患者住院人次是94人次，而这两年超过了人次，每星期都会碰到好几个新发病人。”曹倩说，尤其是克罗恩病增长势头很猛，10年来患者数量增长超过15倍，而最容易中招的就是15~35岁年轻人。
天天腹泻，体重骤降15斤
原来是饮食习惯惹的祸
小陈是前几天找到曹倩看门诊的。诊室里，妈妈急得直跺脚。“一直拉肚子，吃什么药都不管用。高考就要到了，这可怎么办呀？”
半年前，小陈就开始腹痛、腹泻，每天都要拉3-4次。最初，她以为是自己高考压力太大了，肠胃不舒服，反正症状不重，决定扛一扛。没料到，消炎，止泻，各种方法都用上了，腹泻还是没有好转，每天要跑上5-6次厕所，体重连着轻了15斤。
这么顽固的毛病，急坏了小陈一家人。
曹倩赶紧让她做肠镜等一系列检查。最后发现，小陈的肠子已经溃烂，病因正是克罗恩病。
一提起肠子发炎，小陈想起来了，因为学业压力大，错过了饭点自己就会吃饼干、啃面包或汉堡，这病会不会和吃有关？
“个人遗传因素、免疫系统以及环境因素会共同导致炎症性肠病。”曹倩说，近些年的研究发现，越干净的生活环境、西式的饮食习惯更有可能导致炎症性肠病。
为了不得这样的病，难道我们就应该不注意食品卫生吗？曹倩说：“其实这和从小的生活方式有关。”家长们如果对孩子的饮食要求太过苛刻，很多食品不让尝试，当他们长大后，接触到这些食品时，肠子遇到了“不速之客”，自身排斥反应强烈，过度免疫，就可能发病，导致腹痛、腹泻，“其实这就是免疫系统出现了问题。”
炎症性肠病难根治
超过6周的腹泻要引起重视
医院炎症性肠病多学科诊疗团队创立人、中华医学会消化病分会炎症性肠病学组核心委员、浙江省消化病学分会炎症性肠病学组组长，也是国内最早专注于这个疾病诊治的知名专家。
关于炎症性肠病，她解释——
这种病包括克罗恩病和溃疡性结肠炎，前者可发生在整个消化系统，从口腔到肛门，侵犯到肠壁全层，而后者往往只累及大肠。每年夏天，腹泻的人不少。该如何与炎症性肠病做区别？
曹倩说，急性肠炎的话，过一段时间就会好。如果是连续6周以上的慢性腹泻，就要重视了。溃疡性结肠炎患者最明显的症状是长期腹泻、腹痛和黏液脓血。目前，炎症性肠病被认为是一种慢性病，像糖尿病、高血压一样不能根治，也容易复发，中招的多是年轻人。
炎症性肠病患者普遍存在营养不良，有的甚至产生进食恐惧。曹倩说，如果无法靠吃东西保证营养，建议通过肠内或肠外方式补充营养。国内专家指出，做好营养支持是治疗的重要组成部分。
“前两天，一个小伙子回来看我。几个月前发病时，1米83的他瘦得只有斤，通过一段时间的营养支持治疗，现在肉全长回来了，恢复得很好。”她表示，患者要有信心，通过管理、多科治疗，做好营养支持，病情能得到控制，避免恶化甚至致残。
年轻人要保护好自己的肠道呀……
来源：钱江晚报
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