TUhjnbcbe - 2021/4/29 16:55:00
刘志明辨治慢性腹泻经验刘如秀汪艳丽中国医院心内科腹泻是中医脾胃系统疾病中的常见病之一，其病位在肠道，病因却多样，历代医家所持见解亦各不相同。刘志明老师认为，腹泻多责之于脾肾阳虚，且与肝脏关系更为密切，尤以久泻之人，脾胃本虚，肝气易盛，横逆犯脾，故治疗多从健脾温肾与平抑肝阳并进；除虚寒证外，尚有因湿热内盛，阻滞肠道，损伤所致，故治疗宜清肠道湿热、调理气血为主。总以肝、脾、肾同调，辅以随症加减，疗效颇佳。现举刘老治疗腹泻的验案4则，并试分析如下。1.脾肾阳虚泄泻案任某，男，44岁。初诊日期：年4月30日。患者便溏5年，每日大便溏泄，多则十余次，少则五六次。迭经中、西医治疗，均未见效，故求诊于刘老。就诊时症见：大便溏泄，水谷不化，脘腹胀满，喜温喜按，热饮则舒；面色萎黄，纳食减，疲乏无力，形寒肢冷；舌淡，苔薄白，脉沉细。辨证：脾肾阳虚。治法：温补脾肾，固涩止泻。方用四神丸加味。处方：补骨脂9g，吴茱萸9g，肉豆蔻9g，天台乌药6g，广木香3g，五味子6g，白术9g，赤石脂12g，陈皮3g，大腹皮9g，神曲9g，炙甘草3g，干姜3g。7剂，每日1剂，水煎，分两次服。二诊（年5月6日）：大便次数减少，但仍稀薄；胸闷嗳气、腹胀、四肢不温；舌、脉同前。仍照前方再进7剂。三诊（年5月15日）：腹泻次数续减，但便质未实；肢软，头晕气促；舌、脉同前；再拟益气健脾、温肾固下之法，以补中益气汤合四神丸调理月余，病获痊愈。按《医方集解》云：“盖久泻皆由肾命门火衰，不能专责脾胃。”《景岳全书》云：“肾为脾关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏所主，今肾中阳气不足，则命门火衰……阴气极盛之时，则令人洞泄不止。”且一般而言，暴泻属实，久泻属虚。刘老宗前贤之言，分析本案诸症，认为其辨证当属脾肾阳虚、温运失职。肾阳不足，命门火微，脾胃生化乏源，无以腐熟水谷，脾之升清降浊失司，精微物质不得上升，反而泻下不止。治疗宜温补脾肾，辅以温中固涩之剂，以四神丸加味。方中补骨脂温补肾阳；吴茱萸温中散寒；肉豆蔻暖补脾胃；五味子益肾止泻；加白术、陈皮健脾燥湿；神曲、干姜、甘草补益中焦；天台乌药温肾散寒；大腹皮宽胸通腹，且合陈皮理肠道之气。经数剂后诸症大减，唯留正气亏虚、中气不足之症，故复诊合补中益气汤以健脾升中、并助止泻。2.肝气乘脾泄泻案何某，男，34岁。初诊日期：年4月1日。2年来，患者每于早晨5点出现肠鸣腹痛，泄泻随之而发，泻后痛减，并伴胸胁胀闷、嗳气食少。医院行肠镜检查，诊断为“结肠炎”，虽经治疗，但效果不佳，故前来求诊。就诊时患者诉清晨腹痛、腹泻；胸胁胀满，嗳气，食少；腰膝酸软，四肢不温，寐差，小便清长；舌红，苔薄白，脉沉细。辨证：肝气乘脾。治法：抑肝扶脾。方用痛泄要方加味。处方：白术12g，白芍药9g，防风9g，肉豆蔻9g，五味子6g，陈皮9g。7剂，每日1剂，水煎，分两次服。药后腹泻无，四肢转温。直肠镜复查示：原充血水肿病灶消失。按此例为晨泻，一般多按脾肾阳虚所致“五更泻”，治以温肾健脾之法。然刘老认为，其晨起腹泻，兼伴胸胁胀痛、嗳气纳差之症，乃肝气郁滞、脾虚失运之象；木气旺，肝气暴急，乃乘虚犯脾，故见肠鸣腹泻，正如《医方考》云：“泻责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻。”患者兼有腰膝酸软、四肢不温、小便清长，且病程较长，系为脾肾阳虚所致。故刘老治以抑肝扶脾，佐以温补脾肾，选用痛泄要方加味。方中白术苦以燥湿、甘以补脾、温以和中；芍药性寒，可泻肝火，味酸可敛逆气、缓中止痛；防风辛能散肝、香可醒脾，风能胜湿；陈皮利气健脾，肉豆蔻温脾暖胃、涩肠止泻，五味子固肾益气、涩精止泻。服药后诸症大减，效果颇佳。3.肝旺脾弱泄泻案沈某，男，28岁。初诊日期：年5月22日。3年来，患者腹泻反复发作，其泻必兼腹痛，泻后其痛必减；且食后必兼腹胀，遇到情绪不佳或饮食偏凉，病情必然加重；精神较差。经多次大便常规及钡餐检查，诊断为“慢性结肠炎”。就诊时见：大便不实，日行四五次，伴腹痛，便后痛减；胃脘、右肋作胀，食后尤甚，纳谷不香；面色不华，精神疲惫困倦，喜暖恶寒；舌质淡，苔薄腻，脉弦。辨证：肝旺脾弱，中阳不振。治法：扶脾抑肝，温运中阳。方用黄芪建中汤合痛泻要方加减。处方：炙黄芪9g，炙甘草12g，白术9g，桂枝9g，白芍药9g，防风6g，陈皮6g，茯苓9g，炮姜9g，饴糖15g(冲兑)。7剂，每日1剂，水煎，分两次服。二诊（年5月30日）：大便转稠，次数减少，便前腹痛亦减轻；自觉精神略振，唯腹中胀气未已。前方加木香9g，续服7剂。精神更佳，腹中胀气大减，腹泻次数较前更减少。按本例腹泻与肝气乘脾泄泻案均见腹痛、泻后痛减，但与前案不同在于，本例患者腹泻日久，伤及脾阳，故见神疲倦怠、面色萎黄、喜暖恶寒等症。张景岳云：“凡脾泄久泄证，大都与前治脾弱之法不相远。但新泻者可治标，久泻者不可治标，且久泻无火，多因脾肾之虚寒也。”故治疗当以脾虚为主，但初诊时其脉较弦，兼见右胁作胀，乃肝气偏旺之证，如汪韧庵所谓：“脾虚故泻，肝实故痛。”加之患者喜暖恶寒，阳虚症状亦较前例明显。综上所述，其证应属肝旺脾弱、中阳不振，其治当以扶脾抑肝、温运中阳为法。初诊投以黄芪建中汤温运中阳，合痛泻要方抑肝扶脾、理气和中；复诊时腹中胀气未减，故加木香以理肠道之气。全方温健脾胃，兼平抑肝木，效果较佳。4.湿热泄泻案洪某，男，56岁。初诊日期：年6月24日。患者腹痛、泄泻反复发作8年余，每次发作见左上腹隐痛，或阵发性剧痛，痛则必泻，一日数次。医院，皆诊断为“慢性结肠炎”，治疗数年，但未见好转，故求诊于刘老。就诊时患者诉：腹痛泄泻，泻后痛减，一日数作，便下酸腐；胸闷，脘腹胀痛，胃纳减，嗳腐吞酸；精神委靡；舌红、苔薄黄腻，脉滑数。辨证：湿热内阻，气血不和；治法：清热导滞，调气和血。方用芍药汤加减。处方：赤芍药9g，当归9g，柴胡9g，黄芩9g，黄连3g，肉桂6g，槟榔9g，木香9g，砂仁9g，五灵脂9g，诃子9g。5剂，每日1剂，水煎，分两次服。二诊（年6月29日）：腹胀疼痛减轻，大便成形，每日1次，食纳增；舌淡红，苔薄黄腻，脉弦数。治法同前，上方化裁，服药2周泄泻未复作，诸症若失。按本例患者病久，却见舌红、苔黄、脉弦数、嗳腐吞酸、便下酸腐等里热征象，刘老认为，虽有“久泻无火”之论，但亦不可固执。如此例当为肝脾久郁，蕴热内生，以致气滞血瘀，故治宜清化肝脾湿热，兼以理气和血。投以芍药汤以清利肠道湿滞、调理气血。并于原方去大黄、甘草，以防大黄泻下、甘草壅滞；加柴胡以疏肝解郁、调畅气机、生发阳气，《神农本草经》称其“去肠胃中结气、饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”；五灵脂以理血；砂仁以和胃；诃子以涩肠止泻。由此案可见，临床虽应重视理论，但亦应联系实际，辨证论治。（虞胜清校核）