中医书友会第期
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I导读：7月26日，灵兰特邀娄绍昆老师在线直播“抓方证、内外合治—在临床中教你学经方”的主题讲座，本文就是音频的文字稿。
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抓方证，内外合治
讲座/娄绍昆
大家晚上好。各位同道，今天我讲的题目是“抓方证——内外合治“。这是我平时门诊看病时，常用的一种诊断方法。这种方法，我已经使用几十年了。
我想通过一个病例来说明我是怎样遵循“内外合治，方证对应”的方法来诊治病人的。同时也谈谈，我在诊治这个病例时的辨证思路。
五苓散治疗儿童剧烈呕吐伴腹痛医案一则
这是一个已经剧烈呕吐半个月的5岁的男孩子。
——背景及一般情况
九年前四月份的一个下午，一个中年妇女，抱着一个病怏怏的孩子到了我的诊所。这个孩子在他母亲的怀抱里，又憔悴又消瘦，精神很差，脸色苍白，眼神无光，烦躁不安。偶然还发出“嗯、嗯”的声音。孩子只有五岁，是个男孩。他母亲告诉我，孩子呕吐伴有腹痛，已经反复发作半个多月了。
孩子的母亲抱孩子到这里来看病，是非常不情愿的。因为孩子曾经给中医看过，喝了二次的中药都全部吐掉了。她说：“孩子连喝水都会吐，中药怎么能够喝的下来呢？这个孩子本来有四十多斤，现在减少到只有二十多斤了。”她感到非常心疼，但又非常无奈。
——四诊
四诊的结果：
1.没有发热、怕冷，体温也没有升高。（这个还是好的，不然消耗更大。）
2.没有腹泻。以前的大便有时候软，有时候结，也不是很正常，但是这半个月一点东西都没有吃进去，所以没有排大便也是情理之中的事情。也问了头痛与否？知道没有头痛。
3.口渴想喝水，嘴唇都裂开了。给他喝，他也要喝，但是喝进去后全部吐掉。（水入即吐）
4.半个月以来一直靠输液维持。小便次数很频繁，但是很短、很短，总的尿量还是不够。（小便不利）
——辨方证
通过问诊、按脉、看舌头、再按腹，进行详细的四诊后，基本判断为五苓散证。
——腹诊
五苓散腹证，一般腹部都有悸动，但是因为腹中有气，腹部膨胀，可能就把悸动的腹证掩盖了，所以当时没有摸出来。
腹壁比较薄，有点膨满，但没有压痛。偶尔出现的肠鸣和腹痛，说明患者除来五苓散证还兼有三香汤证。
三香汤不是经方，它是现代中医北京“儿科王”王鹏飞治疗儿科疾病经常用的一个方。它是用来治疗小儿腹部有胀满疼痛，但疼痛不是很剧烈，没有压痛的一个好方。像这种阵发性的胀满疼痛，一般用三香汤效果非常好。
——处方
大家都很担心这个药喝下去恐怕会吐掉，因为他吃所有东西都会吐，连喝水也会吐，我们也没有把握让他喝下去不吐。
——针灸
还好，中医除了药物以外，还有针灸、按摩、推拿等一系列外治的方法。
我选择了两个内关穴针刺。这个小孩子本来是病怏怏的，软绵绵的。头，整个歪着靠在母亲的怀里。当针刺入内关穴的时候，孩子突然叫了一声“妈妈”。不知道是针刺的痛，或是头脑一下子清醒了起来，可能是两者兼而有之吧。
孩子叫“妈妈”了，连连叫了两声。
——疗效
正当她妈妈在那自言自语、唠唠叨叨的时候，突然听见孩子叫“妈妈”的声音，就激动地哭起来了。为什么呀？因为孩子三天都不会叫“妈妈”了。这一声“妈妈”的喊叫，给她慌乱而恐惧的心里带来了希望。
非常神奇，针刺下去以后，马上就起了作用。内关，再普通不过了的一个穴位啊！
我想，针已经刺下去了，给他吃点东西试试看。就试着给他吃橘子。我把橘子皮剥了，叫她妈妈一瓣一瓣给他吃。他居然真的吃下去了，还吃得津津有味。真令人高兴，好大一个橘子全部都给他吃下去了。我想橘子里面有水分、维生素、糖分，也算是给他供给营养了。
橘子吃了以后，药也煎好了。我就让他的妈妈把药喂给他喝，他的妈妈很犹豫。也许她心里在想，橘子是吃下去了，中药到底能不能喝下去呢？后来，她终于下定决心，把中药慢慢地一调羹一调羹的喂给孩子喝。我们在一旁睁大眼睛看着，多么期望他能够把药全部喝下去。
真的都喝下去了，但我们手里还是揑了一把汗。不知道喝下去的中药会不会吐出来？
为了观察孩子喝药后的情况，我们请他们先不要马上回去。
我一边继续着我的门诊工作，一边给孩子内关穴位上的毫针定时地捻转提插。仅仅是针刺了左右两个内关穴位，竟然使喝下去的中药再也没有吐出来了。十五天以来，第一次通过胃肠道直接进入了外来的东西，看来孩子的病势已经稳定下来了。
孩子手上的毫针在他离开的时候被拔掉了。假如有揿针，是可以留埋在内关或者足三里穴位里面的，但是我们当时没有揿针。当毫针拔掉以后，我们又有了一些担心。为了多一层的保险，临走时给孩子的足三里快速地点刺了一下。当天晚上，孩子母亲打电话过来。电话里说，在汽车的颠簸中，孩子曾经出现几次欲吐的样子，所幸没有吐出来。
她说，回去以后孩子晚上吃了稀饭，随后就睡着了。第二天早晨也吃稀饭，也喝了中药，一切都顺顺利利的。
三天以后他们来复诊了，孩子的形色神态完全变了个样。虽然脸色还是非常苍白，行动还是非常无力，但是半个多月以来一直抱在怀里或躺在床上的他，终于可以自己走路了。
——复诊
复诊的时候，我们发现他气虚的症状非常明显。如神疲无力、脸色苍白、语音低微。考虑到呕吐刚刚治愈，因此我们给他10帖的六君子汤。回到台州以后，不久他母亲来电告诉我们孩子的疾病基本上治愈了。
几个月以后，这个孩子得了感冒，高烧不退，因为之前的病情，家里人非常担心，又特地长途坐车赶来我们这里来诊治。那一次来，我们为了总结这个内外合治的病例，就给他进行了一次录像。录像的时候，孩子的妈妈一五一十地讲述了上一次诊治的情况，孩子也很好奇地坐在他妈妈的身边。不一会儿，他就忍不住从坐位上跳下来，又蹦又跳地到处乱跑，看来他的身体应该已经完全恢复健康了。年6月又有一次机会进行随访，得知两年来孩子一切正常，心身健康，茁壮地成长。
治疗过程回顾
1.内外结合疗效好
这个病例的治疗过程中，有一点需要我们进一步进行的探讨：
针灸这种疗法，现在很多中医内科医生都不会，这是多么可惜的一件事情啊！《伤寒论》里面到处都有针灸的条文，为什么要用针灸呢？读一下下面的条文你就知道了。
宋本第24条说：“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。”
一个病人有恶风、头痛、发热、汗出，脉象浮缓，是一个典型的桂枝汤证。但是，奇怪的是桂枝汤给他吃下去却没有疗效，不但没有疗效反而出现烦躁。那怎么办？针刺。针刺哪里呢？风府、风池，在这两个穴位上针刺。针刺了以后继续服用桂枝汤，那疗效就绝然不同了。这个桂枝汤证的患者就被内外合治的方法治愈了。
条文提示我们，方证相对应也不是一了百了。有的时候即使方证相对应，也可能出现无效的治疗。此时，急需把针灸加上去，做到内治外治相结合，才能高效地解决临床问题。
这条条文，我们要反复的读。读了之后你会记住：“方证对应”与“内外合治”是《伤寒论》中缺一不可的诊治方法。
同时知道，《伤寒论》中记载有关针灸的条文就有13条之多。你也可以自己试着去书里寻找有关针灸的条文，可以更深刻地体味《伤寒论》是一本内外合治的书。
2.选用五苓散的原因
——治疗呕吐的几张方证鉴别
另外一个值得注意的是，为什么选择五苓散？治疗呕吐的方子很多，《伤寒论》记载呕吐的条文就有80多条。
桂枝汤（“鼻鸣干呕”）；
葛根加半夏汤（“不下利，但呕者”）；
黄芩加半夏生姜汤（“自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之）；
小青龙汤（心下有水气干呕）；
小柴胡汤（喜呕）。
大柴胡汤（呕不止）。
........
虽然有关呕吐的条文不胜枚举，但是作为鉴别诊断要抓住重点才是。
需要我们进行鉴别的重点方证有哪几个呢？
我们需要把它们的哪些特征性的症状进行鉴别，并牢牢记住，记在心里呢？
问诊是一个非常重要的关口
有呕吐者，需要问其同时有无恶心，呕吐以后有无痰液黏涎继续排出；呕吐前与呕吐后有无口渴；呕吐者是否有胸胁苦满；呕吐时是否有喷射样倾吐出大量的水液；呕吐者有无头痛、手足厥冷与心悸等。
——排除半夏类方
呕吐同时伴有恶心，或者呕吐以后有痰液黏涎继续排出，还有心下痞硬者可以使用以半夏为主药的方剂，如小半夏加茯苓汤、半夏厚朴汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤等药方。
这个孩子呕吐时没有恶心，呕吐以后也没有痰液黏涎继续排出，腹诊没有发现心下痞硬（虽然患儿中下腹部胀满，上腹部还是可以触摸得到的）因此排除使用半夏为主药的方剂。
——排除柴胡类汤
呕吐者有胸胁苦满的话，应该使用柴胡为主药的方剂，如小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等药方。
胸胁苦满，可以是自觉症状，也可以通过腹诊获得。还有个方法去测定是否胸胁苦满——就是叩打胆区、胰区。医者用左手垫在患者身体侧面肋骨的外方，右手在左手的手背上轻轻的敲打叩击。假如患者感觉到里面有隐隐作痛的感觉，也是胸胁苦满的腹证。
这个患儿我们也在其胆区、胰区敲打叩击过，然而他没有什么反应。没有胸胁苦满也就排除了使用柴胡为主药的方剂。
——排除吴茱萸汤
呕吐者有剧烈头痛、手足厥冷的话是使用吴茱萸汤的指标。
我们也问过小孩的母亲，孩子吐的时候有没有头痛？剧烈吗？呕吐是手足厥冷吗？孩子的妈妈说没有发现其头痛与手足厥冷。其实五苓散也有头痛的，但是不会太剧烈而已。这样也就排除了使用吴茱萸汤的可能性。
都排除了以后，我们对于他那个非常典型的症状，就心里有数了。什么典型的症状？
——确定五苓散证
孩子从得病开始到初诊，都是口渴，小便不利，口干欲水，水入则吐。这四个症状连在一起的时候，就是五苓散证的典型的症状。
因为五苓散证还可能有头痛，还可能有汗出，还可能有浮肿与下利，这些症状的出现都有可能性的。但是那些症状是五苓散证的兼症而已。
宋本《伤寒论》第71条：“脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”
宋本《伤寒论》第72条，“脉浮数，烦渴者”。
宋本《伤寒论》第74条“渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”
宋本《伤寒论》第条：“口渴口燥、烦，小便不利。五苓散主之。”
宋本《伤寒论》第条：“霍乱，头痛发热，身痛热多，欲饮水者。五苓散主之。”
宋本第65条：“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”
《伤寒论》非常详细地叙述了这个五苓散证。其细节非常具体，就跟我们刚才讲的这个呕吐的孩子的临床表现一模一样。所以有人赞叹《伤寒论》的条文就是临床现场的记录，很少出现偏差。
看上去好像各种各样的叙述都不一样，但是把它总结下来，整个系统化起来，主要就是四个症状：口渴、小便不利、口干想喝水、水喝进去就吐。这可能是两组，不一定同时发生，这个孩子是同时发生，所以是很典型的。
——五苓散证的腹证鉴别
是不是确定就是五苓散呢？还要进行腹证鉴别。
为什么需要腹证鉴别？腹证鉴别使选择的方证更加可靠，因为像茯苓、桂枝这一类利小便的方剂，往往都会出现类似的一些症状。如呕吐，口渴，腹部悸动与小便不利。因此继续鉴别到底是苓桂甘术汤证、苓桂甘枣汤证、茯苓甘草汤证、茯苓泽泻汤证、还是五苓散证，也是必不可少的步骤。当然，其他的鉴别也是需要的。
——与苓桂甘术汤证鉴别
心下悸动，心下有振水音。苓桂术甘汤证，还会出现体位性头晕的症状，但苓桂术甘汤证一般不会出现强烈的呕吐。
心下——心下部，相当于剑突下端为顶点连接左右季肋弓交叉两点之线为底线的三角形部分。心下悸动，他觉可以望见，也可以用手触知。
振水音——腹诊的时候，食指、中指、无名指三个指头并拢，向着腹壁冲击着敲下去敲下去，如果能够听到咚咚、咚咚的声音就是振水音。
——与茯苓甘草汤证鉴别
茯苓甘草汤证有时候也有非常强烈的呕吐，也有汗出、浮肿。但是它有一个特点，不口渴。这样，我们通过腹诊的心下悸动与不渴的症状，就把这个方子区别了。
正因为这个方子很容易与其他方子混淆，所以《伤寒论》第73条，就专门对五苓散和茯苓甘草汤进行对比，说：“汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。”
——与苓桂甘枣汤证的鉴别
苓桂甘枣汤证的悸动一般在肚脐的下面为多。然而其腹诊时会发现其腹直肌出现孪急，这一腹证可以与五苓散鉴别开来。
宋本第65条：“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”
正如尾台榕堂《伤寒论广义》所云：“苓桂甘枣汤治脐下悸者而孪急上冲。”
——与茯苓泽泻汤证的鉴别
茯苓泽泻汤证也有呕吐，口渴，小便不利，头痛头晕。《金匮要略?呕吐哕下利病篇第十八》云：“胃反,吐而渴欲饮水者,茯苓泽泻汤主之。”
茯苓泽泻汤是五苓散去猪苓加生姜甘草，与五苓散证非常接近，的确有难以鉴别的时候。然而茯苓泽泻汤证具有的“心下悸动与心下振水音”还是可以寻找到与五苓散的鉴别点。
——五苓散的腹证：脐下悸动
五苓散悸动部位一般在肚脐以下，《金匮》“痰饮咳嗽篇”，有条文讲到这个问题，说：“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。”这个孩子消瘦，脐下有悸动。体质状态与腹证都符合五苓散证。
茯苓桂枝类方证在腹部都有悸动，但是它们悸动的位置都不一样。刘渡舟老师称之为：“上焦悸”、“中焦悸”、“下焦悸”。这些不一样的悸动位置就把类似的方证鉴别了出来了。当然，它们之间除了腹诊发现的差异之外，各自还有其它症状与体征上的特异性。
由此可见，虽然一个五苓散证，抓住它也不是那么容易，但还是可以有轨可循地抓住它。
——谈康治本《伤寒论》
五苓散方的条文在宋本《伤寒论》里面有八条，在《金匮》里面三条，如果加上茵陈五苓散的话，就有四条了。那在康治本呢？在康治本时代还没有五苓散这个药方。
康治本，中国有些医生可能对于康治本这本书还没有引起注意。但是日本的汉方家认为这本书是他们的国宝，专门研究它的人已经不下十来个。每一个研究它的人，都几乎花费了一辈子的光阴。譬如长泽元夫的《康治本伤寒论之研究》，远田裕正的《伤寒论再发掘》，村木毅的《康治本的解读与应用》，神靖衛的《康治本傷寒论要略》等都是煌煌大典。
康治本一共只有65条，50个方子，42味药。它是最古朴、最天然、最真实的原始《伤寒论》。徐灵胎说学习经方要溯流回源、返璞归真。如果选择学习康治本作为学习《伤寒论》的入门教材，我想应该接近于徐灵胎他老人家的要求了。
根据远田裕正他的要求，还要追溯到前经方时代，就是要追溯到还没有用六经整理前的经方医学时代。那个时代，方证排列也不是一盘散沙的，也是有次序的，有系统的。它是围绕着什么呢？它是围绕着四神证型进行排列的。
《伤寒论》有一个发生、发展的过程，并不是宋本就是《伤寒论》的全部。总之，《伤寒论》的整个发展过程时间跨度很大，可能会追溯到春秋，甚至春秋之前。
五苓散这个方子，康治本里面是没有的，那是怎么构成的呢？后来又是怎么发展起来呢？
远田裕正认为它是苓桂术甘汤加上猪苓、泽泻去掉甘草而构成的。《金匮》里面猪苓散是四味药，五苓散开始的叫做“五味猪苓散”，后来简称五苓散，一般作为散剂使用，但是临床上我们也可以作为一个汤剂。
总结
1.人体水液代谢的秘密
这个病例通过利尿的方法治愈了呕吐。然而很多同样是利尿的药方，是不是都会有治疗呕吐的作用？的确有这样一种作用，但是具体到哪一张药方，需要进一步的方证辨证。
利尿这种方法，牵涉到全身的水的代谢。
从水的角度来看，整个《伤寒论》的秘密就在水。对于每一个病症，医者首先要知道的是：到底是应该排水还是储水？
陈修园认为整个《伤寒论》就是三个字：“存津液”。“存津液”是医者的终极目的。用什么方法与药方才能“存津液”呢？是医者当前的选择。但是有的病，我们不得不通过汗吐下去排水，主动祛除会大量消耗人体津液的病邪，才能从根本上“存津液”。在陈修园的眼中，排水的麻黄汤、大承气汤都是“存津液”的良方。
日本远田裕正根据治法把药方分成两类：一类方子是排水的，一类方子是储水的。
排水方法又分成三种：一个是发汗，从皮肤排水；一个是吐、泻，从胃肠道排水；一个是利尿，从肾排水。
利尿是和法。利尿以后能够止汗、止吐。
储水：这就是三阴病的治法。
有的病不仅不能汗、吐、下，甚至利水也不可以，只能用补法来储水。通过储水，使血管內的水分得到了补充，等到有效血容量的恢复，通过肾脏的血流量就得以改善，小便的量就会增多。
这样就形成了四个方面的治法，后来六经就是在上叙的四种治法的基础上进一步地发展起来的。
皮肤排水就是太阳病这些发汗的药方；
胃肠道排水，就是阳明病这些泻下的药方；
肾脏排水，就是少阳病这些利尿的药方；
储水成功以后肾脏自行排水，就是三阴病这些补阴、补阳、阴阳并补后，尿量自然排出的药方。
对于三阴病的治法，先人最初没有好的方法，只能使用等待疗法。正如宋本第59条云：“小便不利者，亡津液故也，勿治之，得小便利，必自愈。”
《伤寒论》用观察小便，来判断津液存亡指标，然后进一步知道应该用补水的方法。宋本第条：“阴阳俱虚竭，身体则枯燥……小便利者，其人可治。”
储水的方法从三个方面进行：一个补阳，一个补阴，一个阴阳并补。
补阳—甘草干姜汤类方（包括甘草干姜汤加干姜的四逆汤以及四逆汤类方、桃花汤等）；
补阴—芍药甘草汤类方（包括桂枝加芍药汤类方和黄连阿胶汤等方）；
阴阳并补—芍药甘草附子汤类方（真武汤、附子汤等）
太阳病—从皮肤强排水
阳明病—从消化道强排水
少阳病—从肾脏弱排水
三阴病—储水
“细胞病理学”是西医学的基础。远田裕正把水液的调节作为方证诊治疾病的核心，并在其基础上提出“个体病理学”概念。这个“个体病理学”与西医学的“细胞病理学”相对应，成为中医学的基础。
正如郭子光老师在《伤寒真诠在于存津液》一文所说的：“伤寒治法之所以重视存津液，主要因为津液的存亡是证候传变、转化的决定性因素。换言之，一经病传变为另一经病，一证候转化为另一证候，是亡津液所致；而证候的好转、痊愈也首先是津液回复或‘津液自和’的结果。”远田裕正在《日东医会誌》23卷2号51页（）发表《汗下利之间协同的背反关系》一文，与郭子光老师的“汗液、尿液与大便的水液互相交流和影响”的观点同出一辙。”
2.外治法不能小视
这里，更要引起重视的，就是刺内关。针刺内关有两个方面的作用：一个方面是升清，一个是降浊。升清就是改善了脑部的供血，促使患儿猛然清醒的可能就是这个效应；降浊就能够降逆止呕。
承淡安先生，中国针灸学教育最早的启蒙老师，他认为五苓散证，在没有药的时候，可以用六个穴位，其中最重要的就是内关、外关。所以，我们用内关这个穴位，也是围绕着五苓散证而选择的。
总之，外治法不能小看。徐灵胎反复讲外治法的重要，他有句话我们要牢牢的记住：“不明外治之法，服药虽中病，仅得医术之半矣”。即使是最优秀的医生，如果不会用针灸，不会外治法，有些病就很难治好。
有关这个病例用穴以及方证的解析就讲到这里。
这个病例在诊治之前，患儿的母亲是不相信中医的。但是在疗效面前她变成了中医针灸的铁杆粉丝。后来，她介绍了不知道多少台州的病人来我诊所诊治。由此可见，对我们中医师来讲，每一个治愈的疑难病例，就是我们赢得病人信任的活广告。治愈一个危急的病人，等于种下一棵树木的种子。随着时间的过去，树木会抽枝散叶，渐渐地成为越来越多的信服中医药学的人群大树。
今天就讲到这里，谢谢大家。
I版权声明
本文为中医书友会原创。作者/娄绍昆，文字整理/阿珓、闫奇峰、唐乐、张术强、王建芳。编辑/王超。
版权归中医书友会与娄绍昆老师共有。
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