导读
当孩子明确是细菌感染，比如急性中耳炎、泌尿道感染时，需要使用抗生素治疗，但如果孩子使用抗生素后出现腹泻怎么办呢？这时看着孩子拉红的屁股，家长焦虑的神情，会不会陷入深思？停药会导致疾病治疗不彻底，不停药的话，孩子腹泻的又让家长看的难受，便中带血更让家长担心。今天咱们说清楚吧。目录
1.抗生素为啥导致腹泻？
2.抗生素导致的腹泻多吗？
3.哪些药物最容易导致抗生素相关性腹泻？
4.这种腹泻多久出现，严重吗？
5.什么情况下需要停用抗生素？
6.能改个不容易出现腹泻的抗生素接着治疗吗？改为静脉输液行吗？
7.能提前使用导致腹泻少的抗生素吗？
8.停药了，那原发病怎么办？
9.益生菌可以预防或者缓解这个问题吗？
10.怎么预防这个问题？
一、抗生素为啥导致腹泻？还没有完全弄清楚，可能和肠道菌群紊乱有关。正常情况下，肠道内既有好菌也有条件致病菌，二者处于平衡状态，相安无事。好菌帮助正常的消化吸收等，条件致病菌也因数量少而无法兴风作浪。图源：图虫创意使用抗生素后，可能导致好菌减少，其提供的消化功能就会出现问题，比如菌群对某些糖的代谢不足，导致肠道内渗透压高、PH值改变，刺激肠道分泌的物质增多，出现腹泻问题[1]。还可能导致条件致病菌增多，比如艰难梭菌等，这些菌数量多起来后，就可能导致肠道炎症，出现腹泻表现。因为对该菌的研究较为明确，有些时候，抗生素相关性腹泻会特指为艰难梭菌导致的腹泻。还有些资料认为，腹泻和抗生素直接刺激肠道有关。二、抗生素导致的腹泻多吗？研究发现，对于儿童总体而言，使用抗生素后，出现腹泻的比例在10%~19%[1,2]，小于2岁的孩子比例会高一些，2岁以上孩子比例显著降低。图片来自参考文献[1]但是之后，到了成人之后又会上升，达到20-30%。三、哪些药物最容易导致抗生素相关性腹泻？对儿童的研究发现，当其在中耳炎、扁桃体炎等疾病时使用阿莫西林克拉维酸钾，导致腹泻的最多（23%）。剩下的两个高的，16%的没有用过，所以不用考虑，11%的所谓的青霉素A和M文中提到就是广谱青霉素，比如阿莫西林、氨苄西林。图片来自参考文献[1]为啥阿莫西林克拉维酸钾导致的腹泻最多呢？这和其会导致肠道内的梭状芽孢杆菌和拟杆菌的大量减少有关，这些菌在短链脂肪酸（SCFA）的产生和代谢中起着重要的作用[3]。缺少后，无法消化的碳水化合物增多，导致渗透压升高，同时短链脂肪酸为肠上皮提供能量，缺少后也会影响肠上皮的代谢，这些作用共同致使腹泻。该研究显示头孢类抗生素导致的腹泻不高，但也有些资料提示这类导致腹泻的比例也不低。比如导致艰难梭菌感染的常见的抗生素就是头孢菌素、克林霉素。另外，在口服和静脉抗生素哪种更容易导致抗生素相关性腹泻上，目前意见不统一，有些研究发现静脉导致的更多，有些则认为没有差别。四、这种腹泻多久出现，严重吗？多在使用上抗生素的5.3±3.5天，出现腹泻，这个和孩子个体差异相关，范围在1~15天左右，最长的可能会在停抗生素后8周出现[4]，但这种比较少见，并且很难和之前使用抗生素联系起来。大部分情况下，腹泻不严重，就是大便次数增多、性状变稀，没其他影响，不会导致脱水等严重问题，在抗生素停用后，多在几天后就好转、没问题了。多数关于抗生素相关性腹泻的研究提示，免疫功能正常的孩子，出现的腹泻都是轻中度的，极少有严重表现。上面咱们不是讲抗生素相关性腹泻的病原里面，比较明确的是艰难梭菌吗，那是什么表现呢？其实这种感染后，一般情况腹泻也都是轻中度的，和病毒性腹泻也不是很好鉴别（但基本没有呕吐等问题），表现是频繁的水样便(大便可能有恶臭)、可能伴有发热、腹痛，少部分孩子（10-15%）大便中能看到血液[5,6]。如果同时有发热、腹痛腹胀、水样便次数多（10次/天）、伴有黏液、血便，提示病情严重；如果孩子出现腹痛、压痛更加明显，大便突然变少，提示出现了肠梗阻或者中毒性巨结肠，更加严重。五、什么情况下需要停用抗生素？对于什么时候停抗生素，目前还没有统一的说法。现在比较公认的是，如果是轻中度腹泻，不导致孩子腹痛、脱水等问题时，不需要停用抗生素，还是要用满疗程；一般情况下，满疗程停抗生素后几天，腹泻就自动缓解了。对于大便稍稀或带些黏液或者出血点的情况，如果孩子状态还可以，那就尽量完成抗生素疗程，比如泌尿道感染、中耳炎、鼻窦炎的通常10天的疗程。如果使用抗生素时，孩子腹泻逐渐加重，或者表现严重，比如又开始出现发热，腹痛明显，血性大便增多，出现脱水甚至休克表现；或者考虑是艰难梭菌感染明确诊断；需要停止使用抗生素(不能停的改用其他抗生素，见第6和8条)，给与腹泻的相关治疗。P.S.出现上述问题，首先要排除是否合并了病毒感染，比如轮状、诺如之类的，如果出现发热、呕吐症状典型，要首先考虑这些问题。P.P.S.有些资料会说抗生素使用时出现血性大便就要严加注意，要考虑到艰难梭菌感染的问题，个人感觉稍有些过，可以观察几天看是否加重已经腹泻持续时间，给完成抗生素治疗也留些时间，如果加重再考虑也不迟。六、能改个不容易出现腹泻的抗生素接着治疗吗？改为静脉输液行吗？先说前半个问题，孩子腹泻不严重，但是看着也心疼，小屁股都红的厉害了，能换个药吗？这个想法很好，但是目前没有明确证据说明这样做好，因为有问题没有解决：不知道改了新抗生素后，是否能减轻腹泻，因为现在肠道菌群已经有问题了，再用新的，是否再杀一批，导致什么结果不明确。改了新的抗生素后，对原有疾病的治疗效果有可能会下降，必须找疗效好的。所以，不像知道一种抗生素过敏后，咱们换另一种使用这么简单，一般遇到这个问题，还是根据上一条，尽量坚持原抗生素用完疗程，但注意一点，原抗生素必须选对，是一线用药。同时咱们也说了，基本上孩子们出现这种腹泻都是轻中度的，文献[1]中的临床研究也发现，仅有1位孩子因腹泻问题再次就医更换了抗生素，其他都不需要更换。所以这时是没有必要的。如果确实要试试行不行呢？虽然没有证据，但没有错误，那什么时候试呢？如果该抗生素疗程还久，可以试试换成另一种导致腹泻情况少、疗程更短的抗生素。比如在中耳炎或者A组溶血性链球菌咽炎时，可以将阿莫西林克拉维酸钾换成阿奇霉素试试，因为阿奇霉素的疗程是5天，可能对这种腹泻有帮助。再说后半个问题。目前研究发现静脉输液可能比口服导致的腹泻多或者相同，所以不能通过静脉输液的方式替代口服减少腹泻。但是如果孩子病情加重不能口服抗生素，那疾病又必须要求抗生素治疗时，只能静脉输液，这时静脉药物如果疗程短，也可能更好。七、能提前使用导致腹泻少的抗生素吗？如果孩子每次细菌感染，使用一种抗生素后都会出现明显的腹泻时，这时在下次生病开始时，是可以选择不容易出现腹泻的抗生素的，比如阿奇霉素等。但是注意哦，不是说阿奇霉素不会导致腹泻哦。八、停药了，那原发病怎么办？再次强调下哦，一般情况不需要停药。如果要停药了，这时基本都需要住院，让医生治疗了。那医生怎么考虑？这时只能权衡利弊了，看腹泻严重，还是原发病治疗不足疗程导致的危害大。也很难判断是不是？因为现在很多疾病，比如泌尿道感染，到底疗程用几天，短期使用好、还是10天疗程好，也没有得到完全明确的证据。那怎么办？咱们可以参考艰难梭菌感染治疗里的建议，如果原发病不能停药，必需要治疗，那建议更换窄谱的、疗程最短的药物继续治疗[7]。那就换药吧，如果孩子病情重，不能口服的话，可以使用静脉输液，如果治疗原发病的时静脉输液疗程更短，还可能更好呢。这就相当于同时治疗原发病和继发的腹泻问题（艰难梭菌需要万古霉素等抗生素治疗）。九、益生菌可以预防或者缓解这个问题吗？简单总结是，目前认为益生菌对预防抗生素相关性腹泻（AAD）可能具有中等程度的保护作用，使用后，能将腹泻时间缩短1天[2]。这里面有效的益生菌是鼠李糖乳杆菌或布拉氏酵母菌，并且剂量需要在每天50亿CFUs以上，建议用量在~亿每天。美国儿科学会认为[8]，不能说明益生菌治疗腹泻上，益处是明显的，目前不能从循证的角度给出推荐使用益生菌的建议。但是话说回来，目前研究[2]发现对于免疫功能正常、目前使用抗生素的孩子，使用益生菌没有出现不良反应增多的表现。如果想试试的话，可以使用上面说的那两种益生菌，用量要足量，使用方法要正确。十、怎么预防这个问题？正确使用抗生素，必要时才使用，同时剂量、疗程等要使用正确。频繁出现抗生素相关性腹泻的，生病后就选择导致腹泻少的抗生素。可以在孩子使用抗生素时，使用上一条提到的益生菌，但不能保证一定有效。简单粗暴的总结
10%孩子生病服用抗生素后，会出现腹泻问题；2岁以下的几率更高，达到18%。
最容易导致腹泻的抗生素是阿莫西林克拉维酸钾，其次是广谱的青霉素类，头孢类。
绝大部分的抗生素相关性腹泻都不严重，这时继续用药完成疗程，治疗结束后，腹泻很快能好转。
这时如果着急担心，可以试着使用鼠李糖乳杆菌或者布拉氏酵母菌，用量至少在每天50亿CFUs以上，可能会将腹泻病程减少1天，不能保证有效，但能缓解家长焦虑心情。
在以上轻中度腹泻的情况下，如果想换成导致抗生素相关性腹泻少的抗生素，继续治疗；这样做虽然没证据，但也没错。非想试试的话，可以换成既有疗效，又使用疗程短的该疾病的次选抗生素，比如中耳炎时改用阿奇霉素。
如果腹泻严重，比如孩子有发热、腹痛、血便、脱水等问题，或者腹泻逐渐加重，这时先排除合并病毒感染，比如轮状、诺如之类的（呕吐明显时考虑）。
如果明确排除了其他感染问题，考虑抗生素相关性腹泻，需要明确是否艰难梭菌感染问题，根据原发病情况，决定停药还是换另一种有疗效的、窄谱的、疗程短的药物。
-参考文献-[1].Surawicz,ChristinaM.Antibiotic-AssociatedDiarrheainChildren:HowManyDirtyDiapers?,JournalofPediatricGastroenterologyandNutrition:July3-Volume37-Issue1-p2-3[2].GuoQ.Probioticsforthepreventionofpediatricantibiotic-associateddiarrhea.CochraneDatabaseSystRev.Apr30;4:CD.doi:10.2/.CD.pub5.[3].PatrickC.Seed.TheMicrobiomeandPediatricHealth.NelsonTextbookofPediatrics,21th,Chapter,-.e1[4].DynaMed[Internet].Ipswich(MA):EBSCOInformationServices.-.RecordNo.T,ProbioticstoPreventAntibiotic-associatedDiarrhea;[updatedNov30,citedplaceciteddatehere].Availablefrom