急性感染是指短时间内(72小时)致病微生物导致机体组织、器官炎性病变,临床表现却不同的一类疾病。其临床基本特征表现为急性发病，有明确或隐匿的感染病灶,伴或不伴有发热,白细胞增高或降低,具有受感染组织、器官引发的临床症状和体征;可引起全身炎症反应性病理变化,严重时可发生感染性休克。如治疗不及时、有效，部分患者可因多器官功能衰竭导致死亡。
急性感染（aculeinfetion）多由细菌、病毒、真菌、支原体或衣原体、寄生虫等病原微生物引发,所涉及的部位可由浅表组织到深部器官，临床表现复杂、多样;有时虽有感染的典型临床表现，但感染病灶却难以确定，甚至可以感染性休克为临床首发表现；特别是目前临床上广义的急性感染还覆盖了传染性疾病，因此，急性感染既是急诊最常见的急症或危重症,又是在短时间急诊中难以明确诊断的困难病症。
诊断与处理原则
急性感染由于病因不同、发生部位不同，患病季节或人群不同,临床特点也不尽相同,准确把握急性感染的共性、特性、规律性则有利于临床诊断和鉴别诊断，也便于临床的紧急处理。
急性感染的基本临床特点
(一)急性细菌性感染
细菌是急性感染最常见的致病微生物，急性细菌性感染约占各类急性感染的半数以上,也是临床急诊最常见的感染类型。急性细菌性感染可由革兰阳性或阴性菌引起，也可能是多种细菌混合性感染。其主要临床特点为:
1.发热发热是急性细菌性感染最常见的临床症状之一，除小范围局灶性感染外,大多数细菌感染易伴有发热，发热程度、热型根据感染部位，范围及细菌毒力而异，参阅第二章“急性发热”
2.典型体征查体可见皮肤、浅表组织或器官存在化脓性病灶，同时伴有红、肿、热、触痛;深部器官感染则多在相对应病变部位的体表存在局限性或放射性压痛，并可见相关器官功能障碍的临床表现。
3.白细胞增高白细胞计数增高是急性细菌性感染辅助检查中最具有特异性的改变之一，特别是在末梢血白细胞分类检测时出现嗜中性粒细胞增高或明显核左移，更是支持急性细菌感染的有力证据。如在尿便常规或脑脊液、各浆膜腔积液常规检测中发现白细胞增高也具有同样重要的临床意义。
4.细菌涂片或培养无论痰、尿、便、血或任何引流液，穿刺液中细菌涂片或培养呈阳性反应。均可为急性细菌感染提供最为确切的诊断或鉴别诊断佐证。
5.感染生化标志物
(1)血清C反应蛋白:血清C反应蛋白(CRP)是急性细菌性感染和组织损伤时，快速释放的一种主要急性期蛋白，大多数细菌感染均可引起血清CRP水平明显升高。并与感染严重程度呈正相关，具有较高早期诊断敏感性，而病毒感染时CRP水平一般无明显改变。所以，可将CRP作为细菌性感染诊断和与病毒性感染鉴别诊断的首选指标。此外,由于在炎症恢复期CRP水平下降速度快,故也可利用此特性来评价抗生素治疗效果。
(2)降钙素原:降钙素原(PCT)是一种无激素活性的糖蛋白,也是降钙素(CT)的前体、感染发生时降钙素原升高与感染程度呈正相关,而局部感染患者PCT一般不升高或仅轻度升高,因此,也可将其作为判定细菌性感染的良好指标。
(二)急性病毒性感染
病毒所致急性感染四季均可发生,尤以冬春季节发病率较高。多种传染性疾病与病毒感染密切相关，特别是近些年发生的SARS病毒、HINI禽流感病毒所致的肺炎，不但具有较强的传染性，而且具有较高的死亡率。
1.发热急性病毒性感染早期,大多数患者常以高热或超高热为临床首发表现，随后才出现其他相关临床症状。
2.白细胞降低急性病毒性感染与大多数发热伴白细胞升高的细菌性感染相反，白细胞总数常降低，而且分类中淋巴细胞或单核细胞比值也可能升高。因此，白细胞计数及分类对两者鉴别具有一定的临床意义。
3.病毒抗原检测利用核酸杂交技术及PCR技术检测留取标本中病毒核酸,或采用免疫荧光标记技术、化学发光技术检测组织细胞内的病毒抗原和细胞外游离病毒抗原有助于对病毒性感染的判断,特别是核酸检测已成为病毒性感染临床早期诊断的可靠方法之一。
(三)支原体感染
支原体是介于细菌和病毒之间的一群原核微生物，临床上引起人类最常见的疾病是支原体肺炎与细菌、病毒等其他微生物所致肺炎常不易鉴别。但支原体肺炎也有其临床特征，鉴别时应注意以下要点:
1.发热体温一般多在38~39°C之间,很少超过39°C。
2.临床特征起病相对较缓,发病多类似上呼吸道感染,阵发性、无痰刺激性呛咳为其最主要临床特征，但个别患者也会出现少量黏痰或由于剧烈咳嗽引起的血痰。
3.血常规一般白细胞总数正常或略偏高，细胞分类大多正常，仅个别患者可能出现淋巴细胞轻度升高。
4.病原学检查
血清支原体抗体IgM是支原体感染后最早出现的特异性抗体。一般发病后1~2天即可出现阳性结果,因此，有利于早期临床诊断,是目前诊断支原体感染采用的首选方法。
5.胸部X线检查常缺乏特异性改变，病灶大多呈小叶性，多发性分布，或呈单叶肺段分布。
(四)真菌感染
真菌性感染一般多为浅表组织的感染，临床较易辨认和诊断，而全身性侵袭性真菌性感染并不多见。近年来疾病谱发生了一定改变，社区内全身性浸袭性真菌性感染有所增加，但医院获得性肺炎或免疫力低下、营养不良等长期应用广谱抗菌素，化疗药物、服用免疫抑制药物的患者。临床使用的G试验和GM试验有利于对侵发性真菌性感染进行判断
(五)其他微生物感染
寄生虫和衣原体螺旋体.立克次体等其他微生物引起的急性感染在急诊相对少见诊断与鉴别诊断
(一)诊断思维方法
1.急性感染的分类急性感染的分类方法较多,按致病微生物进行分类是临床最常用的方法，为了便于对急诊患者诊治,目前采用最便捷的分类方法是将急性感染分为两大类:即社区获得性感染(详见本章第二。节)医院获得性感染是指原无感染的患者在住院后(48小时)获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在住院期间内获得的致病微生物引发的出院后短时间内(72小时)发生的感染。
医院获得性感染可分为:①内源性感染:又称自身感染，是指各种医院内遭受自身固有或定植病原体侵袭而发生的感染;②外源性感染:又称交叉感染,是指各种医院内遭受非自身固有病原体的侵袭而发生的感染。
2.病史急性感染由于致病原不同、引发感染的部位不同、患者年龄、性别.身体基本素质和有无基础病，以及用药史的不同，其临床表现可有较大差异，详细询问病史不但有利于临床诊断,也有利于鉴别诊断、按系统顺序询问病史是便于急诊诊断、不易漏诊的简便思维方式。
3.症状与体征
(1)系统部位感染:浅表组织的红、肿、热、痛及功能障碍通常是局部感染最常见的主诉,也是最常见的体征，感染严重者甚至局部挤压后可有脓液排出,此类感染一般多不易引起临床误诊。
但深部组织或器官的感染除具有急性感染的基本临床特点外,其临床表现亦有较大差异。
1)神经系统感染:多表现为发热头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，严重者可发生抽搐或昏迷，查体多可见颈强直及病理性反射。
2)上呼吸道感染:往往缺乏特异性症状。头痛、轻咳、流涕为最常见的表现,部分患者可伴有鼻塞、咽部充血或扁桃体肿大、表面常附有脓点或脓性分泌物。
3)下呼吸道感染:咳嗽、咳痰是下呼吸道感染的典型症状,严重者常伴有气短、喘息或出现呼吸困难。查体可见呼吸急促、甚至发绀,肺部听诊可闻及不同程度的干性或湿性啰音。
4)胃肠道感染:恶心、呕吐、腹痛、腹泻为常见症状,可伴有食欲缺乏、脱水、乏力等表现。查体常在上腹、左下腹或全腹部有不定位的轻度压痛，不伴有反跳痛.肠鸣音可增强或亢进。
5)腹腔器官感染:临床症状与胃肠道感染相似。但可伴有黄疸，放射性疼痛，查体多于感染器官相应腹部触及明显压痛，如同时伴有反跳痛、腹肌紧张及肠鸣音减弱、消失常提示炎症波及腹膜，或器官发生梗阻或穿孔。
6)泌尿系感染:尿急、尿频、尿痛是急性泌尿系感染特有的症状,部分患者可伴有腰痛、血尿或脓尿。查体多无阳性体征，部分患者可有下腹正中压痛或肾区叩击痛。
(2)全身性感染:脓毒症是全身性感染的典型代表，如在血中培养出细菌、病毒等微生物时又可称为菌血症或病毒血症，临床上常表现为寒战、高热、呼吸急促、心率加快等;严重者可由于血流动力学改变引起休克、以及多器官功能障碍或衰竭。详见本章第四节“脓毒症”。
(二)诊断
一股急性感染诊断多不困难，如若有突然或短时间(72小时)内发生发热或低体温，白细胞总数增高或降低，同时能确定感染病灶部位并有相关的症状与体征时临床诊断多可确立。如患者仅以某些临床症状为首发表现则需结合查体和辅助检查进一步确定。明确病原学是急性感染诊断最困难的问题，虽然临床上绝大多数急性感染是由细菌引起，但诊断时要注意非细菌性感染和传染性疾病。常见急性感染诊断流程见图12-1。
(三)鉴别诊断
诊断急性感染应注意与其他非感染性发热或白细胞增高、减少性疾病相鉴别:
1.血液病与恶性肿瘤白血病、恶性组织细胞病、恶性淋巴瘤等疾病通常可以表现为发热、贫血、乏力、出血，白细胞计数增高或降低、肝脾肿大或淋巴结肿大，如未检查到感染性病灶，以及病原学与血清学检查均为阴性，或一定时间内抗菌素治疗无效应注意此类疾病的可能，必要时可通过骨髓涂片常规检查以进行鉴别。
2.变态反应疾病药物热、血型不合的输血等常在应用某种药物或输血后随即发生高热，甚至寒战、皮疹、以及呼吸困难、血红蛋白尿等，但不具备感染的证据。
3.结缔组织病系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎、混合性结缔组织病等常有长期不规则发热,有不同程度的皮肤、关节、内脏损害、病情可发作与缓解交替，辅助检查多有血沉增
快,免疫球蛋白增高,抗核抗体阳性,但一般白细胞总数不高，抗菌素治疗无效。
4.其他如甲状腺功能亢进、甲状腺危象、严重失水或出血，热射病、中暑、脑出血、内脏血管梗塞、组织坏死等均可以出现发热白细胞增高等改变。但相关病史和临床特点有助于鉴别，一般诊断不困难。
急诊处理
(一)一般处理
1.休息与补液无论何种感染，保证足够的休息与液体补充是常用措施。
2.降温或退热高热时应采用物理或药物降温,适当给予一般退热药或非甾体类抗炎药物等对症治疗。无感染性休克时应慎用或禁用糖皮质激素类药物。
(二)抗菌素的选择
1.急性细菌感染时大多情况可首先根据经验选择抗菌素,必要时应对微生物进行培养和药敏试验,并根据药敏结果对抗菌素进行调整。
2.对局部脓肿类感染应尽量采用开放引流揩施,必要时加用全身性抗菌素治疗。
3.严重的全身细菌感染(如脑膜炎、脓毒症、感染性休克等)不适宜在急诊治疗，应尽快收住院治疗。
(三)抗病毒感染药物的选择
目前尚无有效的适宜普遍应用的抗病毒药物，仅有的部分药物也只是针对某些病毒感染有效。因此，缓解症状、对症处理仍为病毒感染治疗的主要措施。如果采用抗病静药物通常应在感染后24-48小时开始使用，以便获得最好的临床效果。
(四)抗真菌感染药物的选择
对于局限性浅表性真菌感染可采用局部用药，对侵袭性深部真菌感染可酌情采用口服或静脉抗真菌药物,由于此类药物肝肾毒性较大，故应在治疗过程中监测肝肾功能变化。
(五)外科治疗
对于浅表性局限性脓肿或深部组织、器官的感染如经常规抗感染治疗效果不良或无效时,可进行外科引流或手术治疗。
来源：HAOYISHENG
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