姑息治疗与安宁疗护基本用药指南
作者▏海峡两岸医药卫生交流协会全科医学分会
姑息治疗与安宁疗护是通过多学科协作的模式，有效改善患者的痛苦症状、提高生活质量，直至其舒适、有尊严离世的新兴临床学科，适用于各年龄阶段，罹患现代医学无法治愈，并伴有躯体和/或精神心理症状，严重影响生活质量的疾病终末期和临终期患者。合理使用药物是姑息治疗与安宁疗护中最为重要的内容之一，因此，指南工作组依照国际指南的制定标准、结合国内外相关研究和临床实践，制订了我国首部《姑息治疗与安宁疗护基本用药指南》。该指南围绕各种疾病终末期和临终期患者常见的33个全身性和各系统的躯体、精神心理症状及难治性症状，推荐23种治疗药物，其中20种药物收录于我国现行《国家基本药物目录》。为便于广大医务人员参阅学习，指南详细阐述了姑息治疗与安宁疗护专科的基本理论、临床用药原则、相关药物的用法用量和注意事项等内容。该指南的制定有助于提升各临床学科对疾病终末期和临终患者的诊疗服务质量，是确保患者获得舒适与尊严性医疗服务的基本保障，同时填补了我国姑息治疗与安宁疗护学科发展的空白。随着现代医学不断发展及老龄化社会进程的加剧，我国居民的平均期望寿命得到了极大提高。与此同时，带病生存的慢性、非感染性疾病及老年退行性疾病的患者数量不断增加，上述患者经过各临床专科治疗后，无法治愈或病情仍不断进展和恶化时，常因疾病本身及治疗过程中产生的躯体和精神心理症状无法得到及时有效识别和治疗，而产生巨大的身心痛苦，严重影响了患者的生活质量与临终期的舒适和尊严，同时给患者家庭及社会带来了巨大的负担。近半个世纪以来，以症状控制、提高患者生活质量和临终期死亡质量、帮助患者的家庭成员和照护者为目标的姑息治疗与安宁疗护学科在一些发达国家和地区得到了蓬勃发展，而该专业在我国尚属于起步阶段。年2月，国家卫生健康委员会（原国家卫生与计划生育委员会）颁布了《安宁疗护实践指南（试行）》（国卫办医发〔〕5号）《安宁疗护中心基本标准（试行）》和《安宁疗护中心管理规范（试行）》（国卫办医发〔〕7号）。年12月，第十三届全国人民代表大会常务委员会第十五次会议通过的《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第三十六条明确指出：各级各类医疗卫生机构应当分工合作，为公民提供预防、保健、治疗、护理、康复、安宁疗护等全方位、全周期的医疗卫生服务。为满足我国临床患者在疾病或衰老的终末期获得舒适和尊严性医疗服务及人文关怀的需求，促进我国姑息治疗与安宁疗护学科规范发展，指导医护人员安全、合理、规范使用相关药物，有效治疗终末期患者的躯体和/或精神心理症状，提高生活质量，直至患者舒适、安详、有尊严的离世。项目组专家根据世界卫生组织（WHO）及各个国家和地区的姑息治疗与安宁疗护相关指南和临床研究报告，紧密结合我国临床实践，制定出我国首部《姑息治疗与安宁疗护基本用药指南》（以下简称指南）。指南筛选出疾病或衰老终末期患者常见的躯体和精神心理症状共33个，重点推荐23种药物，其中20种药物收录于我国《国家基本药物目录》（年版）中。基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药物。其主要特征是安全、必需、有效、价廉。本指南的制定符合我国医疗改革趋势，强化基本药物“突出基本、防治必需、保障供应、优先使用、保证质量、降低负担”的功能定位，减轻患者的用药负担。疾病终末期患者常多种症状并存，本指南充分考虑到不同地区、不同层级医疗机构对于药物配备和使用的可及性，优先选择推荐一药多用。指南中的症状章节，以及涉及的医学法律和伦理内容已经过专家审核。一、本指南相关信息
1.1 指南目标人群
罹患各种现代医学尚无法治愈的、慢性疾病患者及临终患者。
1.2 指南目标用户
姑息治疗与安宁疗护专科医师、护士、药师等相关人员；临床其他学科如全科医学、老年医学、呼吸医学、心血管医学、肿瘤学、急诊医学、重症医学、神经病学、儿科学等医师、护士、药师等相关人员；拟开展姑息治疗与安宁疗护工作的医师、护士、药师等相关人员。
1.3 指南工作组人员组成
由姑息治疗与安宁疗护专家、药学专家、全科医学专家、老年医学专家、肿瘤专家、疼痛专家、精神心理专家、临床其他相关学科专家、卫生统计学专家、医学法律专家、医学伦理专家以及相关专业的研究生与工作人员共同组成。根据工作内容分为工作小组和专家组。
1.4 文献检索选用数据库
制定本指南之前，系统回顾了PubMed、WebofScience、Medline、EMBase、ScienceDirect、中国知网、万方数据知识服务平台各数据库的中英文相关科学文献，同时参考了WHO及各个国家和地区的姑息治疗与安宁疗护相关指南及临床研究报告。检索时间为-01-01至-10-31。由指南工作小组制定检索策略、指南框架和目录，经指南专家组讨论后，修订确立。分别由各工作小组独立检索文献，根据纳入和排除标准进行文献筛选；然后制定统一的指南文献评价标准，由指南工作组专家、研究生和工作人员对文献进行初评，初评不能确定的文献由指南工作组集中评价；最后指南工作组再次集中对文献逐篇进行复评；本指南全文均经过了内部和外部同行审阅，在意见存在分歧时，指南工作组根据评审专家提供的指导意见进行权衡，并对所有修改内容和终稿进行审查。
1.5 证据质量和推荐强度
本指南沿用国际通用的指南评价方式，采用证据质量和推荐强度分级标准进行证据评定。证据质量分为“高、中、低和极低”4个等级，高级质量证据（Ⅰ）是指高质量的随机对照试验（RCT）/系统评价；中级质量证据（Ⅱ）是指一般质量的RCT或系统评价，公认或有益、有用、有效的操作或治疗；低级质量证据（Ⅲ）是指回顾性研究（病例对照）、前瞻性研究（队列研究）、专家共识、意见、综述等；极低级质量证据（Ⅳ）是指专家临床试验的总结报告、案例报告、其他非对照临床观察性研究等。本指南主要选取证据质量为高级和中级的临床用药进行推荐，推荐意见分为“强推荐和弱推荐”2个级别，强推荐（A）是指该药物或治疗方案/操作已被证实和/或一致公认有益、有用和有效；弱推荐（B）是指该证据/观点尚不足以判断该药物或治疗方案/操作是否有效，经权衡利弊后考虑使用。
应用本指南的医务人员应充分考虑患者的个体化差异及需求，遵循姑息治疗与安宁疗护用药原则，权衡药物带来的益处和不良反应，根据国家、行业、以及各单位的规章制度、资源需求做出相应的调整。
二、姑息治疗与安宁疗护相关概念
2.1 姑息治疗与安宁疗护的概念WHO将患有现代医学尚无法治愈的、各种严重的、致命性疾病的患者，通过早期识别、全面评估和治疗躯体症状、精神心理症状并提供多学科团队协作（multipledisciplinaryteam，MDT）模式的整体帮助，以提高患者生活质量，同时为患者的家庭成员和照护者提供整体关怀的专业定义为姑息治疗［1-3］。在一些国家和地区，也有将其称为“支持治疗”“生命末期照护”“缓和医疗”“舒缓治疗”等［1］。
姑息治疗的特点［1，4］：
1.提供缓解疼痛及控制其他痛苦症状的临床医疗服务。
2.尊重生命，将死亡视为生命的自然过程。
3.既不加速死亡，也不拖延死亡。
4.对患者的精神心理、心灵层面提供全方位照护。
5.提供系统支持，尽可能地帮助患者改善生活质量，直至离世。
6.提供系统支持，帮助患者和家庭应对面临死亡的危机。
7.采用团队协作模式，处理患者及其家庭的需求，包括在必要情况下提供居丧辅导。
8.提高生命质量，并有效地干预疾病的过程。
9.有时也适用于疾病早期，包括联合应用其他延长生命的治疗，如放、化疗；还包括疾病所需要的进一步理化检查，以便于较好的评估和治疗各种引起痛苦的临床并发症。
年，原国家卫生与计划生育委员会颁布的国卫办医发〔〕5号文件《安宁疗护实践指南》（试行）中明确指出：安宁疗护实践以临终患者和家庭成员为中心，以MDT模式进行，主要内容包括疼痛及其他症状控制，舒适照护，心理、精神及社会支持等［5］。
2.2 姑息治疗与安宁疗护的专科特色
姑息治疗是新兴的临床学科，近半个世纪以来，姑息治疗与安宁疗护在许多国家得到了蓬勃发展，并成为国际公认的卫生医疗服务重要组成部分和正式的临床学科［3］。
2.2.1 服务宗旨和职责
姑息治疗的宗旨是为个人和家庭提供全面照护，而非单纯的疾病治疗，