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双胍同学敲黑板了！
中国2型糖尿病控制目标是：空腹血糖4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖＜10.0mmol/L，糖化血红蛋白＜7.0%。2型糖尿病是一种进展性的疾病，随着病程的进展，常需要2种药物联合治疗。
二甲双胍单药治疗
二甲双胍是治疗2型糖尿病的首选和全程药物，且应一直保留在糖尿病治疗方案中。
二甲双胍最小有效剂量为mg/日，成人最大剂量为mg/日，最佳有效剂量为mg/日。
2型糖尿病患者首选二甲双胍，可耐受的情况下加至最佳有效剂量（mg/日）；不达标的患者，可以联合其它降糖药。
具有心血管获益证据的降糖药物：
与非糖尿病人群相比，糖尿病患者发生心、脑血管疾病的风险增加2～4倍。选择联合治疗时，可优选考虑选择具有心血管获益证据的降糖药物。
1、二甲双胍
UKPDS研究：对于超重或肥胖的新诊断2型糖尿病患者，二甲双胍可心血管事件复合终点（心肌梗死、猝死、心绞痛、卒中或周围血管疾病）风险下降30%。
2、恩格列净
恩格列净是第一个被证实具有明确心血管获益的SGLT-2抑制剂。
PA-REGOUTCOME研究：可降低主要心血管不良事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中）风险14%，降低心血管死亡风险38%，降低心力衰竭风险35%。
3、利拉鲁肽
利拉鲁肽属于GLP-1受体激动剂。
LEADER研究：对于伴有心血管病史的患者，可使主要心血管不良事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中）风险降低13%，心血管死亡风险降低22%。
二甲双胍联合用药
1、二甲双胍+磺脲类降糖药
磺脲类：通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平而降低血糖。可使HbA1c降低1.0%~1.5%。
磺脲类特点：可引起严重低血糖，可增加体重（1~3kg）。
联合作用：能更好地降低空腹血糖和和HbA1c。
用药交待：用药期间避免饮酒，因为磺脲类可引起双硫仑样反应，而且可引起致命的低血糖。当出现头痛、兴奋、失眠、震颤、不安、视觉紊乱和大量出汗时，及时进食糖果。
2、二甲双胍+格列奈类
格列奈类：主要通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖。可使HbA1c降低0.5%~1.5%。
格列奈类特点：可引起低血糖，可增加体重。与其它胰岛素促泌剂相比（包括瑞格列奈），那格列奈引起低血糖风险较小。
联合作用：更显著地降低HbA1c，但低血糖的风险显著增加。
用药交待：格列奈类药物作用迅速且短暂，不进餐不服药。
3、二甲双胍+噻唑烷二酮类（TZDs）
TZDs：主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖，可使HbA1c下降0.7%~1.0%。
TZDs特点：不引起低血糖，可增加体重，可引起水肿。
联合作用：显著改善胰岛功能和胰岛素抵抗，故IR严重的患者可考虑二甲双胍+TZDs联合用药方案。
用药交待：定期检查心电图（TZDs增加心力衰竭风险）。若出现水肿、体重突然增加、心力衰竭等症状，应立即就医。
4、二甲双胍+α-糖苷酶抑制剂
α-糖苷酶抑制剂：通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖，可使HbA1c下降0.5%~0.8%。
α-糖苷酶抑制剂：降低餐后血糖，不引起低血糖。
联合作用：超重的患者在二甲双胍疗效不佳时，加用α-糖苷酶抑制剂能更好控制餐后血糖和体重。
用药交待：联合应用增加胃肠不适，继续治疗会所有降低（二甲双胍和α-糖苷酶抑制剂都有一定的胃肠道不良反应）。当与其它药物联合用药出现低血糖时，需使用葡萄糖或蜂蜜。
5、二甲双胍+SGLT-2抑制剂
SGLT-2抑制剂：通过抑制肾小管的钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2），减少葡萄糖的重吸收，促进尿葡萄糖排泄。可使HbA1c下降0.5%~1.0%。
SGLT-2抑制剂特点：不引起低血糖，可减轻体重1.5～3.5kg，降低收缩压3～5mmHg。
联合作用：更好地控制空腹、餐后血糖和降低体重。
用药交待：若出现尿路感染和生殖道感染，需及时对症治疗（SGLT-2使尿液中高水平葡萄糖，导致尿路和生殖器感染风险增加）。定期检查足部，如果发现足部有任何伤口、变色或疼痛，应立即就医（SGLT-2增加下肢截肢，主要累及脚趾的风险升高）。
6、二甲双胍+DPP-4抑制剂
DPP-4抑制剂：通过抑制二肽基肽酶-4（DPP-4）而减少GLP-1在体内的失活。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌。。
DPP-4抑制剂特点：可使HbA1c下降0.4%~0.9%，不会引起低血糖，不增加或轻度增加体重。
联合作用：机制互补，可进一步降低HbA1c。
用药交待：若出现持续性的剧烈的腹痛，请立即就医（DPP-4可引起急性胰腺炎）。若出现持续性关节痛请立即就医（DPP-4可引起关节痛，而且可能是重度或致残性的）。
7、二甲双胍+GLP-1受体激动剂
GLP-1受体激动剂：通过激动人胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体而发挥降低血糖的作用。GLP-1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量。
GLP-1受体激动剂特点：可使HbA1c下降0.5%~1.0%，不会引起低血糖，可显著降低体重，均需皮下注射。
联合作用：可进一步降低空腹血糖和HbA1c，改善胰岛β细胞功能，改善胰岛素抵抗，降低体重和收缩压，且不增加严重低血糖发生的风险。
用药交待：开始治疗时恶心和腹泻非常常见，继续治疗会有所降低（二甲双胍和GLP-1受体激动剂均可引起胃肠道反应）。若出现持续、严重的腹痛，请立即就医（GLP-1受体激动剂可引起急性胰腺炎）。
8、二甲双胍+胰岛素
胰岛素：当口服降糖药治疗3个月后HbA1c≥7.0%，或新诊断2型糖尿病患者（HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L），可选用胰岛素治疗。
联合作用：二甲双胍联合胰岛素可进一步降低HbA1c，减少胰岛素用量、体重增加和低血糖风险，联合使用还可能与心血管疾病和肿瘤风险下降相关。
用药交待：血糖≤3.9mmol/L，需要服用速效碳水化合物和调整降糖方案剂量。
温馨提示：严格的血糖控制对减少2型糖尿病患者发生心、脑血管疾病及其导致的死亡风险作用有限。对糖尿病大血管病变的预防，需要全面评估和控制心血管疾病风险因素（高血糖、高血压和血脂紊乱），并进行适当的抗血小板、降脂治疗。
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