王先生急性痛风发作很多次了，这次又是和朋友聚餐后半夜痛醒过来，右脚的脚趾头疼痛、红肿。“久病成医”的王先生当然知道自己是急性痛风性关节炎发作了。还好家里备了秋水仙碱，他“轻车熟路”地用上了抗炎镇痛药物，医院看看。
可是这次王先生的脚趾红肿热痛症状并没有缓解，他自己又加了药量，吃到腹泻疼痛依然存在。王先生只好找到了痛风急诊科。正好最近我值班，问了问他的情况，赶紧给他开处方用依托考昔这种非甾体抗炎药。
痛风发作的引发和解决机制
止痛后，王先生对我说：“刘医生，这次多亏了你。可是有没有办法能让我的急性痛风不再发作呢？”
我对他说：“您莫非是一直认为痛风治疗就是消炎止痛吧？以前是秋水仙碱管用，现在是非甾体抗炎药可以止痛，我估计下次您再痛就要用糖皮质激素了。”
王先生一听，面容失色：“刘医生，激素不良反应可大了，咱们能不能不用啊？”
我告诉他：“可以不用啊，您要知道痛风的治疗并不是止痛那么简单，而是要降尿酸治疗的。”
王先生恍然大悟的样子：“刘医生，降尿酸治疗就是吃非布司他吗？我听我不少朋友说过这种药物呢。只是我一直觉得自己不像是能按时吃药的人。”
非布司他是常用降尿酸药物之一
有不少痛风患者都和王先生一样，认为降尿酸药物就只有非布司他，大概是这个药的“名气”较大。但事实并非如此。
首先刘医生要告诉大家的是：降尿酸治疗需要对症，非布司他并不是痛风间歇期治疗的唯一药物；不同的治疗方法都有首选药物或者药物种类，非布司他只适用于一部分情况下使用；由于药物的作用机制不同、代谢途径不同，所以非布司他并不一定对痛风患者降尿酸起作用。
为什么我这么说呢？我们今天就来看看原因是什么吧。
痛风的临床用药分类根据不同分期规范用药
痛风患者为什么要降尿酸治疗？痛风的急性发作，一般是由于人体内的血尿酸波动过大导致，主要与血尿酸的急性升高有密切关系。像王先生所出现的急性痛风性关节炎，就是尿酸盐结晶沉积在关节，而他饮酒过量就是主要的诱发因素；此外诱因还包括暴饮暴食、食用高嘌呤食物、饮用高果糖饮料、剧烈运动或运动过量、关节受凉或外伤、精神过度紧张以及降尿酸治疗时血尿酸下降过快等。
高尿酸血症是痛风发作主要的生化基础，但是急性痛风性关节炎发作时也会出现血尿酸不高的情况，所以仅仅根据血尿酸水平低并不能排出痛风的诊断。但是正常情况下，痛风患者在急性痛风发作后，血尿酸都会明显高于μmol/L。
从高尿酸血症到痛风的进展过程
从高尿酸血症的发病原因来看，主要是因为尿酸生成过多或排泄减少导致的，这一点很重要，因为是我们讲降尿酸用药时的基本根据。尿酸生成过多与高嘌呤饮食、饮酒以及嘌呤代谢障碍等有关，尿酸排泄减少与肾脏功能下降、药物、其他疾病等有关。
只有血尿酸水平下降，并控制在一定范围内，才能降低急性痛风性关节炎的发作频率或避免急性痛风发作。一般痛风患者需要将血尿酸控制在μmol/L以下，痛风石及痛风肾患者需要将血尿酸控制在μmol/L以下。如果血尿酸水平能够长期控制良好，那么也可以让关节处尿酸盐结晶溶解、沉积的尿酸盐晶体减少、避免新的尿酸盐结晶形成。
降尿酸治疗，一般是在痛风间歇期进行。像王先生虽然痛风不曾发作，但是血尿酸水平一直居高不下，那么急性痛风性关节炎就会不断重复发作，不仅相关药物可能无法消炎镇痛，还可能会出现痛风石、尿酸性肾结石和肾功能障碍等危险性。
所以降尿酸治疗是痛风治疗的基础，不仅是要用药物治疗，还包括可能采用免疫吸附降低血液中的游离尿酸钠晶体，针刀镜去除关节处沉积的尿酸盐结晶；当然改善饮食、生活规律和合理运动则是生活治疗的根本。
药物降尿酸治疗起点及尿酸长期控制目标
痛风患者降尿酸治疗该怎么选药？有不少人像王先生一样，认为痛风的降尿酸治疗只有非布司他，其实这种观点是错误的，因为与非布司他同类的还有别嘌醇，不同类的还有苯溴马隆。也有不少人认为，降尿酸治疗的首选就是非布司他，这种观点有一定的道理，但也并不是完全正确。
我们要知道，降尿酸治疗是痛风患者的主要治疗内容之一，需要长期甚至有可能终身坚持，这样才能降低疾病带来的危害。如果一旦选择药物出现错误，那么不仅可能尿酸降不下来，也有可能因为药物的不良反应导致身体受到更大的伤害。
三种主要降尿酸药物的作用机制与区别
现有的降尿酸药物，根据《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（）》指出：
“高尿酸血症与痛风降尿酸的药物选择，推荐别嘌醇、非布司他或苯溴马隆为痛风患者降尿酸治疗的一线用药；推荐别嘌醇或苯溴马隆为无症状高尿酸血症患者降尿酸治疗的一线用药。有些基因型患者服别嘌醇药出现过敏。”
降尿酸药物别嘌醇和非布司他的选择策略
从指南我们首先要明白一个事情：非布司他并不被推荐无症状高尿酸血症患者使用。因此有些患者在仅仅尿酸高而没有出现痛风发作时，请不要轻易使用非布司他。接下来，我们就来谈谈降尿酸治疗时具体应该选择哪个药物。
·从药物种类看，首选抑制尿酸生成的药物：为什么会主张先选择别嘌醇和非布司他抑制尿酸生成的药物呢？主要还是基于以下几个方面考虑：（）抑制尿酸生成的药物对于尿酸排泄减少型患者也可以降尿酸；（2）抑制尿酸生成的药物降尿酸治疗后，可以减缓肾脏功能衰退的速度；（3）抑制尿酸生成的药物可以改善血管内皮功能和局部血流速度，让代谢得到改善；（4）相比促进尿酸排泄的药物而言，抑制尿酸生成的药物不良反应发生率较小。
高尿酸血症的分型
·从高尿酸类型看，根据不同原因选择用药：（）90%的患者有尿酸排泄减少的问题，如果尿酸排泄多但是血尿酸仍然超过正常水平，那么就需要选择抑制尿酸生成的药物；（2）如果因为尿酸排泄减少造成高尿酸血症，那么就需要采用促进尿酸排泄的药物；（）如果是有肾结石或尿酸性肾病的痛风患者，尽管是因为尿酸排泄障碍，也不建议使用促进尿酸排泄的药物；（4）如果使用促进尿酸排泄的药物，为了避免肾小管和输尿管中的尿酸浓度升高，需要进行碱化尿液和保持每日毫升的尿量，以避免出现肾小管或输尿管结石。
常用降尿酸药物的对比与不良反应
也就是说，在临床上是以选择别嘌醇或非布司他等抑制尿酸生成的药物为主，一般是首先解决尿酸生成过多的问题，再解决尿酸排泄障碍的问题。而美国痛风指南和欧洲痛风指南也并不把促进尿酸排泄的药物作为降尿酸治疗的一线用药也是因为这个原因。
但是当明确痛风患者属于尿酸排泄低下型的高尿酸血症，那么根据患者个体情况、具体病情、肝肾功能等，也并不排除使用苯溴马隆；同时为了避免肾脏浓缩尿液造成肾脏受损，一般在苯溴马隆降尿酸的同时也需要碱化尿液和水化治疗。
尿酸经过肾脏排泄的原理
非布司他和别嘌醇该如何选择？在解决了降尿酸药物的选择问题后，接下来我们就要直面同样属于抑制尿酸生成药物的非布司他和别嘌醇之间该如何选择的问题。我们先来看看各个指南对于痛风患者起始降尿酸治疗选择用药的建议：
·《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(年)》：推荐非布司他为痛风患者降尿酸的一线用药；合并心脑血管疾病的老年人谨慎使用；CKD4～5期降尿酸药物优先考虑非布司他，但需要控制剂量。
·《英国风湿病学会痛风诊治指南（年）》：推荐将别嘌醇作为一线降尿酸药物，在不能耐受别嘌醇或因为肾功能无法将别嘌醇剂量增加到足以让血尿酸达标的程度时可选择非布司他。
·《美国风湿病学会痛风治疗指南（年）》：对于任何起始降尿酸药物治疗的患者，强烈推荐别嘌醇作为所有患者的首选一线药物，包括伴有慢性肾脏病≥3期的患者。
各个指南对于降尿酸药物选择的推荐
实际上，符合前面我所说的选择用抑制尿酸生成药物的条件后，选择别嘌醇还是非布司他并没有“绝对”，主要还是因人而异或因病情不同而做判断。刘医生并不建议痛风患者自行用药的原因也是，药物降尿酸还是需要在医生全面评估后作出正确的选择。
·别嘌醇：对于HLA-B*基因阳性率较高的患者尤其是汉族痛风患者，选择性建议在开始使用别嘌醇之前检测基因，如果筛查过基因后没有问题，可以作为降尿酸首选药物使用；如果无法筛查基因，那么可以采用别嘌醇脱敏疗法小剂量逐步脱敏。
别嘌醇的作用机制
·非布司他：相比别嘌醇而言降尿酸作用相当或略优，药物导致的皮疹等超敏反应发生率明显低于别嘌醇；对于中重度肾功不全的痛风患者可以优先考虑非布司他。虽然目前对于非布司他导致心血管事件有争议，但还是建议对于有心血管疾病病史或者有心血管事件的痛风患者还是要慎重使用。
非布司他的作用机制
那么，现在您明白了吗？降尿酸药物的选择虽然非布司他是“站在前面”，但是也需要根据具体情况具体分析。尤其需要注意的是，滥用降尿酸药物，副作用是不可逆的。所以通常在进行降尿酸治疗时，需要监测肝肾功能，对于药物造成的肝肾功能损伤及时发现后调整用药；而且一旦出现不良反应就应该立即停药并在医生指导下调整降尿酸方案。
使用降尿酸药物期间需要定期监测肝肾功能
“刘医生，是不是一旦吃药控制降尿酸后，就不能停药了呢？”王先生在我为他制定降尿酸治疗方案时，又问了我一个问题；我就将这个问题的答案作为文章的结尾吧：
在您使用合适的降尿酸治疗方案和药物降尿酸后，如果尿酸降下来而且小剂量的药物就能让血尿酸水平持续达标，并且血压、血糖、血脂、肝功能、肾功能等指标都正常或得到改善，那么您可以在医生指导下尝试逐步减停降尿酸药物；但是停药后依然需要保持控制嘌呤饮食、拒绝饮酒、每日多喝水、规律有氧运动等健康生活方式。
降尿酸药物减量或停药的指征
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