患儿出现「呕吐、腹泻」想必是每个儿科医生工作中一定会遇到的情况，本文总结了评估病情、识别危重病例、个性化补液等方面的干货，希望对大家有所帮助！
一、不同特点的呕吐对病因的提示作用
大多数急性感染可导致短时间内频繁呕吐。儿童呕吐的最常见原因是急性胃肠炎。呕吐史采集时应注重疾病的持续时间、发作频率、呕吐物的颜色特征、腹痛情况，任何诱发因素包括创伤、最近的疾病和药物史。
长期或间歇性呕吐意味着基础解剖病变。
2～6周的婴儿呕吐应考虑为幽门狭窄。
胆汁性呕吐应怀疑肠梗阻、肠旋转不良或肠扭转。
持续、严重的呕吐或腹痛可能是腹膜炎。
呕血通常是由于Treitz韧带近端的病变。
呕吐伴有头痛或精神状态的改变可能是颅内压增高，可能伴有颅缝裂开和（或）前囟增大。
先天性代谢异常（通常发生在婴儿期）、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症和（或）低钠血症还可出现呕吐伴有精神状态改变。
二、不同特点的腹泻对病因的提示作用腹泻是指频繁的稀便或稀水样便，每天3次或以上。小儿腹泻最常见的原因是急性感染性胃肠炎。对于腹泻史的采集应重点针对肠道运动的特点（持续时间、频率和是否存在血或黏液）、旅行史、脱水情况和相关的体征与症状。腹泻的一般分类：分泌性腹泻往往是由毒素介导的肠道液体分泌增加或吸收减少。炎症性腹泻则是肠道黏膜的损伤。渗透性腹泻时，液体丢失与肠腔高渗透压有关。肠道蠕动增加也可引起腹泻。在发达国家，大多数急性胃肠道是由病毒感染导致频繁的水样便，含血或黏液的大便可能是细菌或炎症性疾病。
直肠出血提示解剖病变，如肠套叠、梅克尔憩室或幼年性息肉。
迁延性腹泻提示患者吸收不良综合征或炎症性肠病。
中毒性巨结肠可能有腹泻史和改变精神状态。
先天性巨结肠症可能有便秘、呕吐和似乎矛盾的腹泻病史，这是由近端扩张段黏膜溃疡引起。体格检查发现明显的粪便在整个腹部而直肠空虚。
严重的腹泻伴随着快速的液体和电解质的损失者可导致休克和精神状态改变。霍乱是典型的例子，虽然其他病毒如轮状病毒也可导致。
三、需排除的可能危及生命的疾病急性感染性胃肠炎是儿童最常见的呕吐或腹泻原因，通常以尽量少的干预解决。诊断急性胃肠炎之前，必须先排除其他伴呕吐或腹泻可能危及生命的疾病，为此必须详细地进行体格检查。表1可能危及生命的呕吐原因表2可能危及生命的腹泻原因四、儿童急性胃肠炎的常见病原体1.病毒肠胃炎大多数情况下是由病毒感染引起的。轮状病毒感染是全球腹泻最常见的原因，是发展中国家婴儿死亡最主要的原因。☆轮状病毒通过接触污染环境表面、人与人之间的密切接触传播，只需要低剂量就可引起感染。无症状者大便带病毒大概可持续3周。腹泻之前通常会出现呕吐，典型的症状为稀便、水样便、大便次数增多、恶臭，偶尔伴黏液或血液。腹泻通常为渗透性和分泌性，每天8～20次水样便。可能伴有发热，症状通常持续3～7天。☆其他与急性感染性胃肠炎相关的病毒包括腺病毒血清型、诺瓦克病毒类病毒、嵌环病毒、星状病毒。诺如病毒是食源性疾病暴发的重要原因。感染通常持续12～48h，特点是发热、呕吐、肌痛和不适。轮状病毒和腺病毒主要感染小于3岁的儿童。2.细菌与发达国家相比，发展中国家儿童腹泻患者中细菌感染率更高。产肠毒素细菌包括大肠埃希菌、产气荚膜梭状芽孢杆菌、霍乱弧菌，弧菌分泌毒素引起腹泻。志贺菌、沙门菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌种、邻单胞菌种与小肠和（或）大肠炎性改变有关。难辨梭状芽孢杆菌、抗生素相关性腹泻也是毒素介导的。有趣的是，婴幼儿感染艰难梭菌的比例高，但很少发病。3.寄生虫与腹泻相关的无侵袭性的寄生虫包括贾第鞭毛虫和隐孢子虫，贾第虫属在托儿所流行，可引起急性腹泻和慢性腹泻。最小感染剂量低至10～囊孢。如不治疗，个人可以携带囊孢数月。痢疾阿米巴是一种侵入性寄生，通常发生于热带地区的雨季。五、胃肠炎的诊断评估呕吐或腹泻患者的体格检查的重点应集中于排除危及生命的疾病和胃肠炎的确诊，评估患者的意识状态也是体格检查的一个重要方面。嗜睡或烦躁不安可能提示严重脱水/代谢紊乱/解剖病变。一旦确诊为胃肠炎，要对患者的脱水程度进行评估（表3）。儿童有明显的呕吐和腹泻时意味着液体和电解质的丢失。其严重程度不仅取决于体液丢失量，而且还取决于它发生的速度。缓慢的液体丢失水从细胞内和细胞间隙转移到血管内，尚可维持血流的灌注。急性腹泻的严重液体丢失，尤其是婴幼儿，可导致低血容量性休克或死亡。小婴儿的脱水程度往往难以评估，有多种方法评估脱水程度。目前的重点是简化脱水程度的评估流程，轻度和中度脱水可以归为一组。主要调查结果显示，明显的脱水包括毛细血管再充盈延迟、皮肤弹性及呼吸异常。其他重要体征包括室性心动过速、黏膜干燥、哭时无泪，评估精神状态的重要性不能被夸大。表3脱水程度评估六、必要的检查项目儿科急诊中大多数儿童的胃肠炎通常不需要过多的实验室检查。当中度或重度脱水时，可以检查血清电解质。患者的脱水状态通常可以通过体格检查确定。
低血糖若伴随显著脱水或精神状态改变，需要给予床边血糖监测。
血性腹泻或迁延性腹泻的患者应考虑行大便样本培养，找虫卵/寄生虫卵。
粪便中找到白细胞表明结肠炎的侵袭性感染的存在，但试验的敏感性较差，无法辨别病因。
小于1岁的有菌血症风险的婴儿和儿童，疑似沙门菌感染的镰状细胞贫血患者、免疫力低下的患者应进行血培养。
轮状病毒抗原可通过酶免疫分析法和乳胶凝集法检测粪便，但假阴性率较高。
如果患者疑似为大肠埃希菌O感染或溶血性尿毒症综合征时，应检查血常规、血小板计数、电解质、尿素氮、肌酐。
七、不同程度的脱水如何个性化补液口服补液疗法（ORT）对绝大多数腹泻引起的脱水有效。近期发布的指南建议降低口服溶液中钠（65～75mEq/L）和葡萄糖（75mmol/L）的浓度。渗透压降低可促进高渗溶液的吸收，缩短腹泻和静脉输液的时间。大多数情况下，口服补液导致低钠血症或高钠血症的风险较低。1.治疗婴幼儿的少量脱水主要目的是维持营养和防止脱水。一般不应限制饮食。若患儿当前有呕吐，考虑限制摄入液体（各种品牌的口服电解质补液盐，译者著）和清淡饮食（面包、饼干、大米、清汤），直至呕吐停止数小时后，可逐步过渡到正常饮食。给予口服补液盐（ORS）的量可根据每次大便的体积（10ml/kg）和（或）呕吐量（2ml/kg）计算。2.轻度至中度脱水的患者超过2～4h持续丢失液体，应补充口服补液盐50～ml/kg。静脉通路建立困难的患儿或吞咽困难的婴儿，鼻饲给予口服补液盐是安全有效的，中度脱水患者需要在急诊室静脉补液数小时。3.休克或严重脱水的患者需要静脉注射治疗。20ml/kg生理盐水或乳酸林格液初始剂量迅速给药，可反复进行，直到灌注恢复。一旦恢复灌注，补液可通过持续静脉滴注或ORT。静脉注射治疗包括补充累计损伤量及继续丢失量。八、辅助治疗1.昂丹司琼持续呕吐会限制或延迟口服补液。研究表明，昂丹司琼有利于儿童的持续呕吐治疗，并可减少静脉补液量。婴儿和儿童的给药剂量需根据体重即8～15kg给予2mg，15～30kg给予4mg，大于30kg给予6～8mg。2.补锌大量研究表明，锌能减少5岁以下儿童腹泻的严重程度和持续时间。世界卫生组织推荐腹泻的儿童锌剂补充量为10～20mg/d，10～14d。3.营养支持维持腹泻患儿的营养摄入是非常重要的，尤其是营养不良的儿童。如果患者可以忍受喂养且不发生呕吐，应尽快恢复母乳喂养和（或）饮食。目前无足够证据支持急性腹泻患者改为无乳糖配方。最好避免含糖高负荷的液体，如可乐、苹果汁，因为可以增加肠道渗透负荷、加重腹泻。4.益生菌用于治疗腹泻多年，但研究表明它对轻型、自限性腹泻作用有限。除了传统的治疗，一些证据表明乳酸菌可以用于抗生素相关艰难梭菌腹泻的治疗。5.抗生素大部分腹泻病不需要抗生素治疗或大便培养。患者血性腹泻可能由于潜在的病毒性疾病，如轮状病毒，或自限性的细菌性疾病如非伤寒沙门菌。在1岁以下的儿童中，有发热性和中毒性或有持续性腹泻的儿童，应考虑大便培养。根据培养和药敏试验将指导抗生素治疗（表4）。表4常见胃肠道感染的治疗6.止泻剂止泻剂，包括凝胶和高岭土，没有疗效。腹痛剧烈儿童可服用复方地芬诺酯，特别是志贺菌感染。要点总结
1.呕吐和腹泻、急性传染性胃肠炎仍然是儿童期发病和死亡最常见的病因之一，特别在贫穷国家。
2.新生儿胆汁型呕吐需考虑肠梗阻，特别是有无肠扭转及肠旋转不良。
3.危及生命的呕吐原因包括肠梗阻、颅内高压、糖尿病酮症酸中毒、先天性代谢异常。
4.危及生命的腹泻原因包括中毒性巨结肠和大肠埃希菌O感染。
5.大多数脱水的胃肠炎患者可以用含低浓度葡萄糖和钠的口服补液盐治疗。
6.大多急性胃肠炎是病毒感染，可自愈或仅需极少干预，无须使用抗生素治疗。
7.昂丹司琼可促进口服补液盐（ORT）吸收，减少静脉治疗。
8.轮状病毒是全世界最常见的感染性腹泻病且是发展中国家最容易导致婴儿死亡的原因。
9.发达国家细菌性胃肠炎最常见原因为空肠弯曲菌，旅行可能是腹泻的原因之一。
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