女，姓张，28岁，公司员工。
张女士从小偏食，不爱吃蔬菜。
这个夏天特别热，距预产期还有1周的张女士特别想吃冰激凌。
于是禁不住甜食的诱惑，放肆的吃了几只冰激凌，同时喝了一些凉的东西。
次日，她便出现了腹泻，水样便。
虽然很难受，但是考虑到自己还有几天就要生宝宝了，怕给宝宝带来什么影响，她也没有敢吃什么特殊的药物，于是简单的吃了几包蒙脱石散。之后就是听从医生的建议多多补充糖盐水。
还好几天后，宝宝顺利健康降生。之后的一个月，她仍腹泻，但是她认为坐月子期间毕竟会加强营养，配合点药物，应该没有什么大碍。
然而，情况却事与愿违。
做完月子后她仍旧是间断的腹泻，水样泻，一天5-6次，并且进食生冷、油腻食物后更加明显。
尤其是在饭后2到3个小时左右腹泻更明显，绝大多数为黄色水样便。
有时张女士仔细观察下自己的大便，发现大便中绝大多数为未消化的食物残渣和油滴。
实在没办法，她平时只能尽量的吃些稀粥、米饭等食物，因为吃这些东西腹泻能略有缓解，每天腹泻次数能降到2-3次。
慢慢的张女士自己也发现一个特点：她只要不吃饭，腹泻就会明显减轻，令她苦恼的是她的体重一个劲的下降。
这期医院，胃镜、肠镜都做过，但最终都没有一个确切的诊断，每次都是开些益生菌、黄连素、补脾益肠丸等等中西药，但是效果都很一般。
就这样，一晃2年过去了，这期间她也绝望了。
老是这样也不行啊，眼看着曾经年轻漂亮的老婆现在变得消瘦、憔悴，体重逐渐下降，张女士的老公每天心如刀绞。
于是，最终他们两口医院。
当时值班的正好的是一个消化内科的资深教授。
教授仔细询问病史后，总结了张女士有以下特点：
1、慢性腹泻，整个病程约2年。腹泻性质为水样泻，次数多，量大，几乎每次大便都含有未消化的食物残渣和油滴。
2、进食生冷、油腻食物后病情明显加重，禁食后腹泻明显减轻。
3、患者伴有明显的消瘦、水肿，但是没有明显发热、腹痛、没有里急后重感、没有粘液及脓血便。
教授大体总结病例特点后对旁边的学生说：
（此处看完可以拓宽你的知识边界！）
这个患者我考虑为渗透性腹泻，主要原因有：
1、本例患者为稀水样便，无粘液脓血，不支持渗出性腹泻。
2、患者禁食后，腹泻可以明显减轻，分泌性腹泻也不支持。
3、患者没有甲亢、糖尿病、服用特殊药物的病史，所以没有明确的动力性异常性腹泻的证据。
渗透性腹泻的最大特点是什么？学生问
主要两大特点，主任说：
1）禁食后腹泻停止或显著减轻。
2）粪便渗透压差增大。
主任接着说：
张女士大便中有未消化的食物，进食油腻饮食后腹泻明显加重，同时消瘦明显，所以要及时追踪她的血分析、电解质以及蛋白情况，应该高不了。
综合以上分析她所有的症状都是因为消化不良导致的。
诊断消化不良没有问题，可是什么原因导致的消化不良？
教授给张女士开些药，建议她回家服用，先观察下效果，但是一听到又要吃药，她怕了。
她坚决不同意，坚决要住院查找原因。
她说：如果找不到病因，我就不出院。
教授看着张女士这多年了一直治不好，也是很同情她，同意安排她住院，但是事前也是给她打了预防针：
“治病、查病不是买东西，你付钱我就一定能给你什么东西。有些疾病很复杂，我们会全心全意的给你找病因，但是没有人能保证一定能给你治好。”
虽然主任这么说，最后还是同意了张女士住院的请求。
住院后主管医生逐步的对张女士开始了地毯式的病因搜索。
首先引起医生注意的是张女士的大便：
粪便中红细胞（+）。
医生考虑胃肠道肿瘤不能排除，虽然张女士做过内镜检查，毕竟是2年前了。当时肿瘤没有发现或者漏诊了真的不好说？征得张女士同意后彻底复查下。
很快检查做完，结果显示：
胃镜显示：十二指肠球部变形，粘膜肿胀，HP（幽门螺杆菌）+++，病理显示：小肠粘膜慢性炎症。
小肠造影显示：未见明显异常。
肠镜显示：直肠一个带蒂息肉并表面充血、糜烂（直径约3cm），术后病理：管状腺瘤。
大便潜血的原因和直肠息肉有关系，但是和腹泻的原因不大，医生分析。
其次排除腹腔占位。
医生首先考虑的是胃泌素瘤和腹腔占位，因为它们是常见的可以导致腹泻的病因。
于是医生给张女士安排了胃泌素检测和腹部CT和肿瘤标志物检测。
胃泌素检测正常，腹部CT显示正常，肿瘤标志物也正常。
肿瘤因素导致的腹泻也排除。
还有什么原因？难道只能归结为功能性肠病吗？医生也被难住了！
大方面因素排除完了，最后主管医生再次把注意力精力集中到了张女士的血分析上：
血分析显示：血红蛋白g/L,红细胞体积fl。
明显的巨幼细胞性贫血，难道是维生素B12缺乏导致的腹泻？医生心中似乎有了一丝思路。
次日结果回：血清叶酸显示：1.5ng/L(正常大于3.0ng/L），维生素B12pg/ml(正常值大于pg/L)。
叶酸、维生素B12明显缺乏，别的因素都排除完了，这个因素导致的顽固性腹泻可能性最大。
难道就是这么简单原因让张女士误诊了2年？主管医生仔细询问张女士病史，的确她从小就有偏食的疾病。
此时的主管医生也不敢轻易的下结论，毕竟张女士这么多年了一直没有诊断明确，万一再次误诊那就麻烦了。
次日，主管医生把近期所有的检查结果拿给教授看，教授沉思了一会，说：
根据近期的检查，结合张女士的病史，很有可能就是维生素B12缺乏导致的顽固性腹泻，或许这么多年一直被忽视了这个因素。
先静脉补充维生素B12观察一段时间看看，或许过几天就真相大白了。
果不其然！
连续静脉应用1周维生素B12同时配合其他药物治疗后，张女士的腹泻逐渐缓解，同时张女士的食欲逐渐改善，体重明显增大。
复查血分析血红蛋白明显上升。
张女士之前几乎都不敢碰的肉食，现在慢慢的也敢吃了，最主要的是腹泻没有明显的加重。
最后诊断：
维生素B12缺乏导致的腹泻！
教授说：
导致张女士长期顽固腹泻的维生素B12缺乏，如果早点被重视和确诊的话，或许不足30元一瓶的维生素就能治好了。
1个月后随访，张女士腹泻基本痊愈，身体状态明显好转。
虽然几经周折，但是最终病因找到也治疗好了，相比那些重大的疾病，这就是最大的福！
为什么维生素B12缺乏会导致腹泻呢？
1)维生素B12是核酸代谢中很重要的辅酶，缺乏后会明显影响核酸的代谢，进而影响细胞的更新。
2)维生素B12缺乏不但会影响骨髓的造血功能，体内的其他细胞更新快的组织亦受到影响，会出现相应的临床表现，如镜面舌等。
3)胃肠道粘膜层上皮更新更快，维生素B12缺乏影响了粘膜上皮的更新、修复，势必会影响到粘膜上皮的功能，其中包括消化、吸收，导致人体的腹泻、消瘦等吸收不良的临床表现。
这个病例给与我们的启示：
1）虽然这个疾病的诊断最终很简单，或许多少令大家有一丝失望，但是一个疾病从发病到确诊就是一个抽丝剥茧的过程，往往一个疾病的致病因素就是一个很简单的点。
但是为了寻找或者排除这个点有时需要付出很长时间甚至精力。
2)如果你的朋友或者身边的人，长期腹泻但是始终找不到病因。同时他有长期偏食的习惯，在排除了其他器质性病变之后，不妨考虑下这个疾病，或许能让你少走很多弯路。
备注：病例素材来源于院内疑难疾病病例整理，发文仅为提供思路和探讨，不作为临床诊断依据。
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