原创崔医声医声相伴崔松说
上次我们讲了（点击阅读原文）。这两例病例让我倍感有趣，中医上有种治法就叫做通腑泻水，正是让水气随大便排出。我就在想，通腑泻水法是不是也可以用来治疗心衰呢?
有些患者心衰的时候，不仅体表皮肤水肿的很厉害，有的人，胃肠道也是淤血的，这时候往往表现出来大便稀烂而黏冻，这种病人的大便常在利尿后转干，中医上把这个方法称为：利小便实大便。
那么是否可以直接用泻腑通便法，也就是用通便的药让病人通过肠道把多余的水分排出体外，来达到治疗心衰的目的呢？如果可以，那又该选择什么药?
我好像抓住了什么，又好像在云里雾里，不甚明了。而解开我迷雾的机会，终于在若干年以后到来了。
（何立人在接诊病人）
那是我拜师何立人，在何老师门下抄方的时候，遇到过一位病人，何老的用药处方让我有了拨云见日的感觉。
这是一位丁姓女患者，已经八十多岁了，患有冠心病、心功能不全、心律失常（房颤伴室性早搏）4年。来就诊的时候下肢凹陷性肿胀得很厉害，一按就是一个深坑！整个人日常活动也很受限，动不动就气短、乏力、胸闷，晚上睡觉也躺不下去，整夜都端坐呼吸。胃口很差，小便也不多，手足冰凉，人很怕冷。
这个病人医院，中医西医的各种方法试了很多，但是小便一直很少，水肿也退不下去。
何老师开药时给病人说：
“这方子你吃了以后啊，会拉肚子，你就等拉个两天以后，你就把方子里的一位叫“玄明粉”的药去掉，剩下的继续吃，七天以后再来看我的门诊。”
一周以后，这个病人又来了，告诉我们：“医生啊，我就吃了两天，拉了好多次肚子！拉出来的大便都像水一样，哗啦啦的！我赶紧就不吃了，但是说来也怪，拉完肚子以后我反而不那么喘了，小便也多了，晚上睡觉躺的下去了，腿上的肿也退了。”
病人说完，我脑中灵光乍现！这不就和我自己的那两个“误打误撞”的病例一样吗！那这味“玄明粉”不就是我苦思冥想的通腑泻水之要药吗?这个病人的水肿十分顽固，如果按照常规的利尿思路肯定行不通了，而正是何老的这一位“玄明粉”让水随大便排出来，达到了“前后分消”的效果！让病人的病情出现了转机！
玄明粉即无水芒硝，载于《神农本草经》，列为上品，为天然硫酸钠经加工精制而成的结晶体，苦咸性寒，属盐类泻下药。临床应用中，由于芒硝具软坚泻下，清热消肿之功效，广泛用于实热积滞、大便燥结、满腹胀痛、目赤肿痛、皮肤疮肿等。
芒硝的现代药理研究表明它的泻下作用是因为硫酸钠水解后产生硫酸根离子，不易被肠壁吸收，存留肠内形成高渗溶液，阻止肠内水分的吸收使肠内容积增大，刺激肠道，促进肠蠕动而致泻。用于心衰正好使肠道郁血析出而排至体外。
而也有现代研究表明，那些容量负荷大的病人，在容量负荷减轻之后，肾脏的血流灌注也会改善，也会让小便多起来，形成一个良性循环，这也是中医所说的“前后分消”的意思。
我所遇的两例患者皆是误打误撞成事，为什么有效连自己都是懵懵懂懂，而何老师用药却是成竹在胸，真是豁然开朗啊!在后来的临床中，我也学何氏之法运用，特别对于胃肠郁血重之心衰屡有见效，渐渐地还有了自己的心得，但也有了更多的不解：
用玄明粉泻下时，达到效果就应该停用了，否则会损伤人体的正气，在方剂配伍上也要酌情添加扶正之剂;
病人小解可以就在床上，但是起身去厕所就有颇多不便了，所以对于动则喘促的患者，在治疗方法上利尿和泻下有先后之分;
利水和泻下对于电解质都有影响，但是哪个对电解质的影响大呢？还不得而知;
泻下太过所致的脱水比利尿更重;
除玄明粉之外，大黄、芦荟等泻下药是不是也有这样通腑利水而治疗心衰的功效呢?
路漫漫其修远兮，这些心得与疑问，也鼓励着我在从医的道路上越走越远。
在从事医学的这些年里，像这样偶尔发现药物副作用也能派上大用场的事情时有发生，只要善于总结，就会渐渐从懵懂逐渐到了然于胸，甚至独辟蹊径，主动应用一些药物的副作用去达到治疗作用。
总而言之，医学，需要一颗善于发现的眼睛和一颗善于总结的心。
本科普由上海市科委科普项目资助
（项目编号：20DZ）
原标题：《急诊室故事（八）——误打误撞的腹泻（下）》